甚麼是老年性膜性腎病

　    1、 病歷摘要
　　女，64歲。主因“雙下肢浮腫1年餘”，於2004年3月20日入院。患者1年前無明顯誘因出現雙下肢水腫，未引起重視，亦未治療。2003年5月因水腫加重，至當地醫院治療，查尿蛋白++++，紅細胞3~4個/高倍視野，白細胞0~1個/高倍視野，診為“急性腎炎”，予青黴素等治療，水腫無明顯緩解，以後間斷口服中藥治療，雙下肢水腫時輕時重，為明確診斷及進一步治療，2004年3月15日至本院就診，門診查尿蛋白++++，紅細胞0~2個/高倍視野，血清總蛋白50g/L，白蛋白24g/L，24小時尿蛋白定量5.42g。血肌酐72µmmol/L，尿素氮5.3mmol/L。診為“腎病綜合徵”並收入住院。入院時症見：雙下肢可凹性水腫，腰痠，乏力，口乾，口苦，納差，小便偏黃，大便正常。既往體健，無糖尿病等病史。中國中醫科學院廣安門醫院腎病科佔永立
　　查體：T36.8℃，BP150/100mmHg。神清，精神可，眼瞼不腫，咽部淡紅，扁桃體無腫大，心界不大，雙肺呼吸音清晰，腹軟，肝脾未捫及，雙腎區叩擊痛（±），雙下肢可凹性水腫，神經生理反射存在，未引出病理反射。舌質暗紅，苔稍黃膩，脈細滑略數。
　　實驗室檢查：血RBC3.19×1012/L，WBC4.8×109/L，HGB103g/L，N0.57，L0.36。尿蛋白++++，紅細胞2~3個/高倍視野，24小時尿蛋白定量6.27g。血肌酐74µmmol/L，肌酐清除率72.5ml/min，尿素氮5.3mmol/L。血清總蛋白38g/L，白蛋白17g/L，總膽固醇10.0mmol/L，甘油三脂1.93mmol/L，鈣2.1mmol/L，磷1.43mmol/L，碳酸氫鹽26mmol/L。HBsAg(-)，穀草轉氨酶6U/L、谷丙轉氨酶15U/L。血、尿蛋白固定電泳，血清免疫球蛋白，ANA、ENA抗體譜及血清補體等均正常。雙腎B超：右腎10.1×3.1×3.5cm，皮質厚度0.9cm，左腎10.4×4.0×4.2cm，皮質厚度1.3cm。心電圖正常。
　　入院診斷：慢性腎小球腎炎，腎病綜合徵，腎性高血壓。
　　診療經過：入院後予益氣養陰、清熱利溼中藥日1劑。處方：生黃芪30g、黃精30g、生地12g、丹皮12g、山萸肉12g、茯苓12g、澤瀉12g、準山藥12g、知母12g、黃柏12g、車前草30g。2004年3月29日在B超引導下行腎活檢術。光鏡：腎穿刺組織可見24個腎小球，1個球性硬化，其餘腎小球基底膜瀰漫增厚，節段性釘突形成，上皮下嗜復紅蛋白沉積。腎小管上皮細胞重度空泡變性，灶狀崩解脫落伴再生。腎間質輕度水腫，灶狀淋巴和單核細胞浸。小動脈壁增厚。免疫熒光：IgG+++、IgA-、IgM+、C3++、C1q-、FRA+、Alb-。電鏡：GBM間斷性釘突狀增厚，釘突間可見電子緻密物沉積，上皮細胞足突廣泛融合。結合光鏡、電鏡及免疫熒光檢查，腎臟病理診斷為Ⅱ期膜性腎病。根據臨床與病理結果，為決定下一步治療方案於2004年4月2日進行病例討論。
　　2、病歷討論
　　進修醫師鄧軍：患者以雙下肢浮腫為主要臨床表現，故中醫診斷為“水腫”。其水腫起病緩慢，病程達1年以上，無煩熱、口渴、小便赤澀、大便秘結等表、熱、實證，故屬中醫“陰水”的範疇。水腫在臨床上應當注意與飲、痰的區別，一般認為，稠濁者為痰，清稀者為飲，更清者為水。從中醫辨證分析，患者腰痠，乏力，脈細，屬腎氣不足，腎氣虧虛，膀胱氣化無權，水溼內停，故而水腫；水溼鬱久，鬱而發熱，故見口苦、尿黃，舌苔黃膩，脈滑數等溼熱症狀；溼熱耗傷陰液，故見口乾、舌紅等腎陰虧損症狀。故中醫辨證為腎氣陰兩虛，溼熱內蘊。應當注意的是，患者舌質偏暗紅，說明體內存在瘀血，原方中可否加入活血化瘀之品如桃仁、紅花等。
　　住院醫師趙宇：歸納患者的臨床特徵：老年女性、以水腫為主要臨床表現、腎臟病理診斷為Ⅱ期膜性腎病。目前臨床及病理診斷明確，現主要討論下一步治療。從現代醫學角度考慮，Ⅱ期膜性腎病，如果水腫明顯，尿蛋白較多，可用標準療程的激素與免疫抑制劑治療，在此基礎上再配合中藥口服以減毒增效。中醫診斷與治療方面，同意鄧軍醫師關於“陰水”的診斷。本病多屬中醫內傷雜病的範疇，故辨證方法常採用臟腑辨證；因其病程較長，臨床多表現為本虛標實證。現患者其本虛表現為氣陰兩虛，標實表現為溼瘀互結，治療宜益氣養陰，清熱利溼，活血利水。鄧軍醫師提出加用桃仁、紅花等活血化瘀之品，因桃仁、紅花等活血化瘀藥過於溫燥，易傷津液，如果加入一些活血利水的中藥如澤蘭、益母草、穿山龍等可能更合適一些。
　　主治醫師王麗：⑴診斷方面：腎病綜合徵的診斷不必拘泥於“三高一低”，即高度浮腫、大量蛋白尿、高脂血症及低蛋白血癥，一般認為只要有“一高一低”，即大量蛋白尿和低蛋白血癥即可確診。該病人24小時尿蛋白定量6.27g、血清白蛋白17g/L，故臨床可以診斷為腎病綜合徵；通過腎穿刺活檢，病理診斷為Ⅱ期膜性腎病，且腎功能正常。⑵治療方面：根據國內原發性膜性腎病的治療建議：尿蛋白。