膽囊癌根治術（膽囊癌擴大根治性切除術）北京大學人民醫院肝膽外科王東
Radical resection of gallbladder carcinoma
Extended radical resection of gallbladder carcinoma
膽囊癌簡介
膽囊癌並不罕見，60歲以上女性好發，膽囊癌的確切病因尚不清楚，一般認為與慢性膽囊炎、膽囊結石有關，可能由於結石長期慢性刺激，致使膽囊粘膜增生、變性進而癌變。膽囊癌多發生在膽囊體部，浸潤型腺癌最為多見，惡性程度高，生長快，轉移早且廣泛，可直接浸潤到鄰近肝臟、十二指腸、橫結腸等組織，也可轉移到膽囊管及肝門周圍淋巴結，尚可通過血循環轉移到肺、骨等處。
意外膽囊癌(unexpected gallbladder carcinoma，UGC)是指因膽囊良性疾病行膽囊切除術或術後意外發現的膽囊癌，已日益引起臨床關注。
由於膽囊癌患者就診時往往已不是早期，據大宗病例分析，能獲根治性切除的膽囊癌只佔23%左右，總體上膽囊癌患者中位生存期較短。近年來，由於對膽囊癌擴大根治性手術的開展，術後5年生存率已有顯著的提高。
膽囊癌臨床分期
目前臨床上應用較多的Nevein與Maron根據腫瘤侵犯膽囊壁的深度及擴散範圍所作的分期：
I期：癌組織僅限於粘膜內，即原位癌；
II期：侵及肌層；
III期：癌組織侵及膽囊壁全層；
IV期：侵及膽囊壁全層合併周圍淋巴結轉移；
V期：直接侵及肝臟或轉移至其他臟器或遠處轉移。
膽囊癌的手術治療
手術治療的具體術式視具體病情而定：
l 病變侷限粘膜者，行單純膽囊切除木；
l 凡已侵及粘膜肌層和全層，甚至有肝門、膽總管周圍及十二指腸後淋巴結轉移者，則需行擴大切除術，需要將鄰近肝組織切除3-5cm，靠近肝門部位的可疑轉移淋巴結及脂肪組織一併清除；
l 若肝臟已有轉移，則視情況行膽囊切除及肝臟楔形切除，或切除右半肝，乃至右三葉。
l 膽囊癌擴大根治術切除範圍包括膽囊、膽囊床旁肝組織、肝十二指腸韌帶的淋巴結清掃、膽囊癌患者胰頭後淋巴結多有轉移，需要一併清掃；膽囊切除後的膽囊管切緣如果有癌殘留，還需做膽總管切除加膽腸內引流手術，是普通外科最為複雜的手術之一。
膽囊形態和功能
膽囊的主要功能是儲存並濃縮由肝臟合成的膽汁，空腹時膽汁進入膽囊，當進食時膽囊收縮，膽汁經由膽囊管和膽總管進入腸道，如果因為膽囊疾病而需要切除膽囊時，對人體整體功能影響不大，因為膽汁可直接進入腸道參與消化功能，同時機體也可通過代償來適應。
肝臟的位置和形態
肝臟位於右上腹，隱藏在右側膈下和肋骨深面，大部分肝臟為肋弓所覆蓋，如在肋弓下觸及肝臟，則多為病理性肝腫大。
正常肝呈紅褐色，質地柔軟。成人肝臟重量相當於體重的2%，肝右葉上方與右胸膜和右肺底相鄰，肝左葉上方與心臟相連，小部分與腹前壁相鄰，肝右葉前面與結腸相鄰，後葉與右腎上腺和右腎相鄰，肝左葉下方與胃相鄰。
肝臟的功能
l 解毒功能：肝臟對來自體內和體外的許多非營養性物質如各種藥物、毒物以及體內某些代謝產物具有“解毒功能”，在嚴重肝病時，如晚期肝硬化、重型肝炎，解毒功能減退，體內有毒物質就會蓄積；
l 代謝和合成功能：人每天攝入的蛋白質、脂肪、碳水化合物、維生素和礦物質等各種營養物質在消化吸收後被送到肝臟，在肝臟裡被分解併合成人體需要的各種物質，包括白蛋白、凝血因子等；
l 分泌膽汁：肝細胞生成膽汁後經由肝內外膽管排泌並儲存在膽囊，進食時膽囊會自動收縮，通過膽囊管和膽總管把膽汁排洩到小腸，以幫助食物消化吸收；
l 造血、儲血和調節循環血量的功能；
l 免疫防禦功能；
l 再生功能：肝臟的再生功能強大，正常肝臟可以耐受切除70%左右的體積，剩餘的肝細胞增生，得以繼續維持正常肝臟功能。
切口
膽囊癌根治術通常會選擇右上腹肋緣下斜切口或反“L”型切口。
切除範圍
膽囊癌根治術的切除範圍主要包括膽囊切除、肝部分切除和淋巴結清掃。肝臟一般切除膽囊床周圍3-5 cm左右；淋巴結清掃根據其匯流途徑和轉移情況而定，一般清掃至轉移淋巴結的下一站淋巴結，早期膽囊癌只要切除膽囊淋巴結，但大多數可切除的膽囊癌應清掃肝十二指腸韌帶的淋巴結，必要時還應清掃胰十二指腸上、胰頭後淋巴結。
手術前準備
l 每天適當進行有氧鍛鍊，這對術後康復有益，嚴格戒菸；
l 抽血化驗，包括血、尿、便常規、生化全項、電解質、凝血、乙肝、丙肝、HIV、梅毒抗體、腫瘤標記物等；
l 胸片、心電圖、腹部CT，MRI，PET-CT等；
l 如果存在其他系統疾病，如心、肺等器官，需做相關檢查；
l 手術前一天進行灌腸或口服瀉藥清潔腸道；
l 手術前一天清淡飲食，手術當日凌晨起禁食水；
l 手術前適當輸液和靜脈給予抗生素預防感染；
l 手術當天早晨留置胃管和尿管。
術後
l 手術結束後，可能需要在外科重症監護病房觀察一天後再轉回普通病房；
l 胃管是經由鼻孔插入胃內，主要作用是引流胃內的消化液，預防嘔吐，如果手術後每天的引流液不多，可待腸道功能恢復後(排氣)拔除；
l 尿管是置於膀胱內用於引流尿液，通常在術後第2-3天拔除；
l 腹部會留置1-2根腹腔引流管以利於腹腔內積液流出，請每天記錄引流量和顏色，正常為少量淡紅色或淡黃色液體，在恢復飲食後可拔除；
l 有可能會留置T管，T管是放置在膽總管內，主要用於引流膽汁，在活動過程中注意保護，避免脫出；
l 在頸部或上肢會有一根深靜脈穿刺管，用於術後輸液和給予各種藥物，當您恢復進食後可予拔除；
l 在下肢會有預防血栓形成的彈力襪，當開始下地活動後可去除；
l 止痛泵會通過靜脈或硬膜外導管連接，允許患者自行使用止痛藥物，適當使用止痛藥物可以緩解在行走，咳嗽和深呼吸時的疼痛，如果疼痛難以忍受可適當使用止痛藥物或尋求醫生幫助；
l 建議您早期下地活動，一般建議在術後第2-3天可開始，可以改善血液循環，預防血栓形成，促進胃腸道功能恢復；
l 患者會被要求主動進行咳嗽和深呼吸的鍛鍊，同時使用霧化吸入裝置，以預防肺不張和肺部感染；
l 傷口通常在術後第3天換藥，如有異常出血滲液，請告知醫護人員；
l 術後早期需要經靜脈補充液體、腸外營養液、抑酸藥物、抗生素等治療；
l 通常在拔除胃管後可開始經口進食，最初可從飲水開始，然後逐漸改為流食、半流食，直至普通飲食；
l 如果最開始沒有明顯食慾，可以在醫囑下服用腸內營養液；
l 如果有明顯腹脹和噁心嘔吐則需推遲進食，少數患者會出現明顯的胃腸功能障礙而無法在短期內進食，甚至有可能重新留置胃管；
l 少數患者有輕微發熱 (體溫在攝氏37-38度間)，通常在3-5天內緩解；
l 多數患者在術前和手術恢復期會出現體重下降，這種情況在一段時間內不會緩解，但在出院後應爭取增加體重；
如果出現下述情況需及時聯繫醫生或護士
l 寒戰或體溫超過38.5℃；
l 切口紅腫或有液體滲出；
l 引流管液體有顏色改變或引流量大增時；
l 腹痛加重或出現新的疼痛症狀；
l 噁心、嘔吐、腹瀉；
l 持續便秘2-3天以上；
l 其他新發或不能解釋的不適症狀。
出院
當恢復正常飲食，腸道功能正常，沒有合併症出現，以及無明顯不適即可考慮出院，出院前醫生會給你出院建議，開出院後需要服用的藥物，護士會和您核對藥物，出院時間一般為術後2周左右。
特殊注意事項
l 術後最常出現的不適症狀是食慾不振，腹脹，易飽感，這種情況會隨著時間而不斷改善，請少食多餐，不要擔心體重恢復慢，最重要的是保證每天的營養均衡，要攝取足夠熱量來預防體重進一步下降；
l 應戒菸、酒、咖啡、濃茶、碳酸性飲品、酸辣等刺激性食物，細嚼慢嚥，吃清淡易消化的食物，忌飽食、硬食，脂肪攝入量要加以限制，尤其是一次不能吃太多動物脂肪，忌過冷食物，餐後不宜過量運動；
l 膽囊癌患者宜多吃具有抗感染、抗癌作用的食物，包括：蕎麥、薏米、苦瓜、百合、金針菜、海參等；提高食慾可吃楊梅、山藥、蘿蔔等。
l 另外常見的不適症狀是在術後容易疲勞，部分是手術原因，部分是因為術前體重下降，會隨著時間改善，可通過逐漸增加活動強度來幫助改善疲勞；
l 在家休養期間，仍會感到傷口疼痛，如果需要可服用止痛藥物，但止痛藥物的副作用之一是導致便秘，應多飲水和進食粗纖維食物以預防；
l 體育鍛煉可幫助恢復體力和改善症狀，步行是最佳方法，在進行其他更劇烈運動之前請諮詢醫生，在鍛鍊時不要過度，有規律的生活，保證充足休息和睡眠；
l 手術後前6周，不適合提超過5公斤的重物，術後1個月可以開車，但服用止痛藥物後不建議開車。
