【引言】
我國膽囊癌發病率在惡性腫瘤中排第19位，在消化道惡性腫瘤中排第6位，居膽道惡性腫瘤首位。多數膽囊癌病例是膽囊切除後經病理檢查發現的，術前就能明確診斷的並不多見。本例患者在術前即診斷為膽囊癌侵犯肝臟，確定合適的治療方法將直接影響預後。
【病例資料】
患者女性，64歲，因“冠心病”就診於外院，診療期間行腹部CT檢查，發現“膽囊癌，肝轉移”，無腹部症狀及體徵，二便及飲食正常。患者入院後查血常規及生化全項無明顯異常；CEA和CA199處於正常範圍；查體無陽性體徵。
【治療經過】
複閱外院CT片，考慮患者肝臟病灶為膽囊癌直接侵犯所致（如圖），
病灶相對侷限，可以完整切除，無淋巴結轉移和腹盆腔種植轉移及遠處轉移跡象。綜合考慮患者一般情況、肝腎功能及腫瘤狀況，決定行膽囊癌根治術，同期切除膽囊及受侵肝組織。開腹後探查，膽囊區及肝臟V段及IV段可觸及5×6cm腫物，質硬、界欠清。分離切斷肝圓韌帶，遊離肝鐮狀韌帶。解剖肝十二指腸韌帶，顯露並結紮膽囊管、膽囊動脈，分離膽囊頸部。解剖肝門，第一肝門備肝門阻斷帶。清掃肝門部淋巴結。分離肝鐮狀韌帶及右冠狀韌帶、右三角韌帶，將右肝向前下方托起。肝臟表面距腫瘤2.0cm確定切離線，沿預定切離線縫扎數根牽引線。以超吸刀沿預定切離線逐層分離肝組織，切離面纖維及細小血管予以電凝切斷，遇較大血管予以結紮後切斷。完整切除右肝腫物及周圍部分正常肝組織以及膽囊。膽囊管切緣送冰凍切片病理檢查，結果回報未見癌細胞。患者術後恢復順利，第九天拆線出院。
【病理及預後】
手術標本見圖
腫瘤剖面呈典型的魚肉樣改變。病理結果: 膽囊中-低分化腺癌，可見瘤栓，累及肝組織；周圍肝可見脂肪變性。膽囊切緣及肝切緣均未見癌。淋巴結未見轉移。患者目前已術後已九個月，複查CT無復發轉移跡象。
【病例討論】
手術是膽囊癌最主要的治療手段，如能達到根治性切除，將大大改善患者預後。本例患者膽囊癌直接侵犯肝臟，無淋巴結轉移，腫瘤分期T3N0M0，為ⅡA期病例，根據以往的報導，根治性切除後的五年生存率可達15-63％。術前明確診斷是制定合理治療方案的前提。對於術前即懷疑膽囊癌的患者，應按根治性手術做準備，不建議行腹腔鏡探查，後者可增加膽囊破裂、種植轉移的風險，並且會額外增加穿刺孔轉移的風險。手術過程中膽囊破裂膽汁外流是術後復發轉移尤其是種植轉移的一個高危因素，術中應仔細解剖，嚴格無瘤操作。建議術中首先解剖並結紮膽囊管。
對於行單純膽囊切除後病理診斷為膽囊癌的患者，是否行二次手術及二次手術的方式將直接影響預後。對於分期為T1a的患者，單純切除膽囊即可達到根治，無需再次手術。對於分期為T1b的患者，是否行再次手術尚存在爭議，但是考慮到膽囊癌惡性程度較高進展較快，多數專家建議行再次手術。T2患者在此類偶然發現的膽囊癌患者中佔的比率最高，可達67％，這些患者必須行再次手術確保達到根治效果。T3期患者因為病變已經外侵，相當一部分患者合併種植轉移，因此有專家建議行二次手術的時候應先行腹腔鏡檢查明確分期，如不存在種植轉移，再轉開腹行二次手術，以避免盲目開腹。
二次手術的最主要目的是取得陰性切緣和清掃肝門部淋巴結。切緣包括受累的肝臟切緣和膽管切緣。在切除受累肝臟時，並不要求像肝癌手術那樣行解剖性肝切除，只要達到切緣陰性即可。多數情況下，2cm的切緣就可滿足要求。膽囊管切緣需行術中冰凍病理檢查。和以往的一些觀點不同，臨床研究證實只要切緣達到陰性就沒有必要常規切除膽總管，後者只會增加手術併發症和死亡率，對生存率無明顯提高作用。膽囊癌的根治性手術涉及到肝門部位的複雜解剖和肝臟部分切除術；並且大宗回顧性分析研究證實，術中冰凍證實為膽囊癌後立即行根治性手術和二次手術相比，對預後沒有影響。因此建議病理診斷後轉專科醫院或肝膽外科中心行二次根治性手術。
