甲狀腺結節是臨床上的常見問題。通常是在檢查身體時被醫生髮現，或者在日常生活工作中被周圍的人發現。在歐美，一般人群中的5％ ~ 7％有甲狀腺結節。如果用B超檢查，發現手摸不到的甲狀腺結節的機會更高，在50歲以上的人群中達50％。在我國，還沒有大規模的流行病學資料顯示發病率。但最近的研究發現，在西北地區，中老年人群的甲狀腺結節發生率很高，由B超發現的結節在男性和女性中分別為37％和 46％， 其中結節大於1cm者佔1/3。
臨床上可以摸到的甲狀腺結節中，大多數為良性，僅約10％左右為惡性。因此大部分有甲狀腺結節的人不必緊張。國內以往有關甲狀腺手術的臨床報告顯示，大多數醫院因惡性腫瘤而施行甲狀腺切除手術的比例只佔全部甲狀腺手術的10％ ~ 15％，這說明大部分接受甲狀腺手術的病例是良性的，同時也說明我國對甲狀腺結節的手術條件掌握得過於寬泛，選擇性不夠。而本人親見在美國一流的甲狀腺外科，因甲狀腺癌而手術的比例佔到總甲狀腺手術的40％。近年來，在我國，有甲狀腺外科的大的教學醫院或大型腫瘤醫院的頭頸外科，甲狀腺癌佔總甲狀腺手術的比例明顯上升，也達到了40％-50％,有的甚至高達80％。說明我國甲狀腺外科近幾年發展迅速。因此鑑別出可能是惡性的結節，減少甲狀腺手術的總數量，提高甲狀腺癌手術的比例，是我國甲狀腺專科醫生正在接近和部分達到的目標。2012年我國結合歐美指南的要素，發佈了我國自己的“甲狀腺結節處理指南”。
甲狀腺位於頸前正中，一般在正常大小時是摸不到的。甲狀腺結節是指在甲狀腺內觸到的結節病變並被B超證實。其特點是結節隨吞嚥動作而上下移動。但觸診未發現而B超檢查意外發現的甲狀腺結節，應與觸診摸到的結節同樣對待，因為兩者在同樣大小時，惡性的機會也相同。一般認為，大於1cm 的甲狀腺結節有潛在甲狀腺癌的可能，需要進一步處理。甲狀腺結節的診斷原則是評價其有無惡性可能。可以從以下幾個方面評價：
一、病史和體格檢查
一旦發現甲狀腺結節，應仔細地從病史和體檢來分析是否有惡性的可能。多數甲狀腺結節隱匿生長，偶然被體檢發現時並無症狀，但不能以此除外惡性。病史中應注意詢問腫塊生長速度，結節在數月內持續增長，應懷疑惡性。若短期內明顯增大，老年病人應考慮有未分化癌的可能。如果結節腫大不明顯，但合併聲音嘶啞，吞嚥困難 ,咳嗽氣短者，或既往有甲狀腺癌的病史，又出現結節者，則高度提示為惡性。放射線是甲狀腺結節和甲狀腺癌發生的明確誘因，切爾諾貝利核電站核洩露事故後，受輻射兒童甲狀腺癌的發生率明顯增加。有研究表明200次頭頸部CT檢查，會有1人發生甲狀腺癌。對以往有腫瘤治療史者應注意是否有全身照射或頭頸部和上胸部放射治療的經歷。具有遺傳背景的甲狀腺癌很少， 只有5％的乳頭狀癌，20％的髓樣癌和多發性內分泌腫瘤2型具有遺傳特點，故應注意一級親屬中是否有甲狀腺癌病史者。病人自身的特點也是甲狀腺癌的高危因素。如男性病人，小於20歲的青少年和大於70歲的老年人甲狀腺結節惡性的幾率高。
體檢的重點在甲狀腺結節的特性和頸部淋巴結的情況。如果甲狀腺結節質地堅硬，邊界不清，活動度差，應懷疑為惡性，質地硬是最主要的特點。如伴有同側的頸部淋巴結腫大或聲帶麻痺，則應高度懷疑為惡性。以往還強調區分結節為單發還是多發，認為單髮結節的惡性機會高於多髮結節。但近來的多個研究已表明，對於病人個體而言，單髮結節和多髮結節的惡性幾率是相等的。這一概念的變化主要是基於B超的廣泛應用。有研究發現，觸診的甲狀腺單髮結節者，超聲波探查發現高達50％實際上是多髮結節。
二、甲狀腺功能檢查
甲狀腺功能檢查中血TSH是最重要的指標。如果TSH低於正常，提示甲狀腺功能增高，則應進行核素掃描以瞭解有無高功能的結節。高功能結節很少惡變。甲狀腺球蛋白抗體(TG-Ab)和甲狀腺過氧化酶抗體(TPO-Ab)，雖無助於鑑別良惡性，但可提示有無甲狀腺炎。 目前還不能通過抽血檢查判斷是否有甲狀腺癌的發生。有個例外是，甲狀腺髓樣癌患者血降鈣素會升高，但髓樣癌很少見，佔甲狀腺癌的比例不到5％，所以有甲狀腺結節的人並不一定要查這個指標。
三、B超檢查
由於價廉，方便，準確，每一個甲狀腺結節的病人都應該用B超檢查進一步證實。B超可以探測結節的數目，大小和囊實性。若觸診發現的結節不能為B超證實，乃甲狀腺形態改變所致，可見於橋本氏甲狀腺炎。
B超檢查對於判斷甲狀腺結節的良惡性有幫助。甲狀腺癌的超聲波圖像特點是：低迴聲結節；微小鈣化；邊界不清和血流增加，結節高度大於寬度，尤其是微小鈣化最為重要。此外，還有助於探測臨床觸診不到的頸部淋巴結。彈性超聲顯示較硬者，也提示惡性機會大。
四、甲狀腺核素掃描
對判斷結節是否惡性幫助不大。95％的結節不聚積同位素，因此80％以上呈“冷結節”。“冷結節”中只有10％ ~20％ 為惡性。 10％的結節呈“涼結節”或“溫結節”表現，是由於該結節的前或後方有正常腺體組織所致，有10％為惡性。國外已不將核素掃描用於鑑別甲狀腺結節良惡性的常規檢查之中。
五、針吸細胞學檢查(fine-needle aspiration cytology, FNAC)
FNAC對甲狀腺結節的處理帶來了根本的變化，是判斷結節良惡性的最有價值的方法，也是甲狀腺外科50年來最大的進展。近20多年來，在國外已經成為甲狀腺結節的常規檢查。遺憾的是，在我國，甲狀腺FNAC遠未得到認可和普及，極少有單位常規應用。因此，結合各自條件，培訓相關人員，開展FNAC，是提高我國甲狀腺腫瘤診斷水平的一項重要的工作。
六、甲狀腺結節FNAC的診斷結果可分4類：
1、良性：甲狀腺炎，膠質樣結節或囊腫，佔70％左右；
2、可疑：濾泡狀細胞或嗜酸細胞腫瘤，或懷疑為乳頭狀癌，佔10％；
3、惡性：包括乳頭狀癌，髓樣癌，未分化癌，淋巴瘤和轉移癌，佔5％；
4、無法評價：因為標本不足或塗片不滿意。
由此可見，FNAC對80％以上的結節具有診斷作用。在B超引導下穿刺結節的實性部分可以提高診斷率。對於多髮結節，一般選擇最大的和B超提示可能為惡性的結節行FNAC。一般當天即可出報告。
七、粗針穿刺 （core needle biopsy, CNB）
由於細針穿刺需要訓練有素的細胞學專家，我國現階段比較缺乏，因此目前有許多大醫院開展了甲狀腺結節的粗針穿刺工作。粗針穿刺取得的是一小細條甲狀腺組織，通常也是在B超引導下穿刺，使用局麻，病理科需要3天左右出報告。
八、甲狀腺結節的處理
1、依據FNAC的結果
如為良性， 對於膠質樣結節可以觀察，直至出現壓迫症狀或影響美觀時才考慮手術。是否給予甲狀腺激素(優甲樂)來抑制結節生長，尚存爭議。最近國外的研究分析表明，吃優甲樂治療組結節體積縮小一半的比例與沒吃優甲樂的對照組相比沒有差別。我國上海地區最新臨床研究發現，抑制治療後結節的最大徑顯著縮小，而對照組則無變化。但此研究觀察時間僅6個月，結節也小，最大徑才平均13mm， 治療後縮小僅2mm。鑑於左旋甲狀腺素可引起骨質疏鬆和老年人房顫的危險，本人在臨床工作中認同以下觀點：在已經補充碘鹽的地區，不宜常規應用優甲樂的抑制治療。
囊性結節惡性幾率小於3％。 由於囊腫中液性成分越多，惡性機會越小，故單純囊性者可抽吸治療。抽吸治療復發比例可達50％以上，對復發者，可再抽吸或抽吸後向囊腫內注射95％的乙醇。若復發2次以上或囊腫大於4cm，則可手術。
對於FNAC提示濾泡狀腺瘤或嗜酸性細胞腺瘤者，因為此組病人約20％為惡性， 故建議手術，行病變側腺葉切除加峽部切除以明確診斷。由於冰凍檢查診斷濾泡狀腺癌困難，故需依靠石蠟切片結果。
FNAC為惡性，行手術治療。
對於無法評價者，應該在超聲波引導下再次行FNAC。大部分可以得到細胞學診斷。如仍無法評價，則需手術以明確診斷。
依據FNAC結果決定手術指徵，國外著名的內分泌外科中心甲狀腺癌的手術比例已佔到全部甲狀腺手術的40％左右。下圖為甲狀腺結節的診斷處理步驟。
2、無FNAC結果者
國內絕大多數單位尚未開展FNAC，也可以依據粗針穿刺的結果。除了有壓迫症狀，影響美觀和功能亢進的甲狀腺結節考慮手術治療外，其餘的結節的處理基於惡變幾率的高低。
體檢發現為單髮結節且B超證實為實性者又具有B超提示惡性特點的，應手術，對男性，年輕和老年病人尤其如此。由於囊腫中液性成分越多，惡性機會越小，故單純囊腫者可抽吸治療，近期出現的囊腫且較大者，由於周圍組織水腫粘連較重，抽吸後易復發，可手術。實性成分為主的混合性結節如超聲波提示有邊緣不清和微小鈣化等表現，可考慮手術。對於多髮結節，如果最主要的結節較大，實性，質硬，B超呈低迴聲，邊界不清或有微小鈣化，亦應建議手術。在多髮結節中，隨著結節數目的增多，結節直徑的變小，每個結節惡變的幾率逐漸減小。因此對多發小於1~2cm的結節可以觀察。對於心裡負擔重，不願接受定期觀察的，也可以考慮手術。在觀察過程中，如果甲狀腺功能正常， 不建議服用優甲樂來試圖縮小結節。道理見上述。觀察一般是指發現結節的2年裡，每6個月查一次b超，沒變化後，每年複查一次b超，正好是多數人定期查體的頻率。
3、甲狀腺結節的手術方式
對於不能除外惡性的甲狀腺結節，應手術治療，行患側腺葉切除。本人不建議做腺瘤或者結節切除術和甲狀腺次全切除術。這是因為：
（1 ）腺葉切除後，若為惡性，則診斷治療一次完成，符合腫瘤手術原則；
（2 ）腺葉切除，不會遺漏隱匿癌，如為惡性，患側局部不會復發；
（3） 腺葉切除後，需再次手術時，不必再處理患側，減少粘連等導致神經損傷發生和甲狀旁腺被誤切的機會 ；
（4 ）結節性甲狀腺腫術後複發率為25％，行腺葉切除後 ，該側則無復發之虞；
（5 ）有經驗的術者行腺葉切除，永久性神經損傷機會小於1％ 。
甲狀腺腺葉切除的手術技術要求較高。常規顯露喉返神經可以減少神經損傷已是公認的觀點，術中還應仔細辨認甲狀旁腺並儘量保護其血供。國外的研究已經表明，熟練的甲狀腺外科大夫（每年甲狀腺切除手術100例以上）的神經損傷和甲狀旁腺損傷機會明顯低於一般的外科醫生。
如沒有FNAC的結果，應將切除標本送冰凍切片檢查。冰凍切片可以診斷乳頭狀癌，有助於手術檯上的治療決策，但對濾泡狀癌和嗜酸細胞癌有困難，只能待石蠟切片的結果。
九、甲狀腺結節的手術後處理
90％左右的患者行甲狀腺腺葉切除後，不發生甲狀腺功能低下。對結節性甲狀腺腫的患者，前瞻性臨床研究表明服用左旋甲狀腺素(優甲樂或同類藥物)並不能降低術後複發率，因此，只需對甲狀腺功能低下者補充甲狀腺激素。
總之，90％以上的甲狀腺結節是良性病變。開展FNAC或粗針穿刺對甲狀腺結節的處理有明確的指導意義。對以除外惡性為手術目的的甲狀腺結節應行腺葉切除術。
