甲狀腺結節是頭頸部常見病變，簡單定義為甲狀腺內影像學可見與周圍甲狀腺實質分離的病灶。單一的結節並不是正規的診斷，一般需要通過一系列檢查儘量予以明確。此外手能夠觸及的結節不一定真實存在，如炎症等等。反之，有些結節較為隱匿，也無法觸及。流行病學數據提示，在5％女性，1％男性可通過體檢發現可觸及結節，而B超隨機篩查可發現19-67％患者存在甲狀腺結節，所有這些結節中最終證實為惡性僅5-15％。
需要手術的病例主要包括以下幾類：
1、分化性甲狀腺癌，如無手術禁忌症，原則上均應手術處理。2、甲狀腺良性結節，能通過保守治療，定期隨訪避免外科治療，但有以下現象者應考慮手術治療：
1）臨床考慮有癌變
2）出現壓迫症狀，如呼吸道、消化道、神經壓迫
3）有胸骨後甲狀腺腫、向縱隔下墜入趨勢者
4）合併甲亢（已逐漸被放射性131I 治療所替代）
5）嚴重影響美容，較大腫塊
6）患者思想顧慮過重影響其正常生活者
臨床關於結節的鑑別診斷往往集中於是良性還是惡性。目前無論國內外，甲狀腺癌的發病率均在逐年增長。原因不明，也可能由於體檢及B超的普及導致發生率的升高。而根據屍體解剖的發現36％的正常死亡者中存在甲狀腺微癌，也就是說部分人終身無進展。故對於這一發病率的提高無需過於緊張，因為目前尚未定論。
如何在常見的甲狀腺結節中如何找出可能惡性的病例對於臨床醫生是較大的挑戰。可通過以下手段進行鑑別診斷。
一、病史與體檢
病情、病程、甲狀腺功能；頭頸部放射病史，甲狀腺腫瘤的家族史。
體檢可以發現異常甲狀腺腫大，結節的大小、數目、質地、頸淋巴結的情況，甲狀腺結節伴有聲嘶、呼吸困難、吞嚥困難、頸部異常腫大淋巴結等均是惡性腫瘤的臨床證據。傳統而言惡性甲狀腺結節的危險因素包括：結節質地堅硬、固定、生長迅速、頸部淋巴結腫大、聲嘶、吞嚥困難、頭頸部放射線暴露、甲狀腺髓樣癌或多發性內分泌腺瘤病2 型家族史
二、實驗室檢查
血清降鈣素、cea水平顯著升高提示髓樣癌M TC，對於有M TC 或M EN 2 家族史的患者，應檢測基礎或刺激後血清降鈣素水平。
三、 影像學檢查
1、超聲檢查（U S） 高清晰甲狀腺超聲檢查是臨床使用最廣泛的評估甲狀腺結節的檢查手段，可準確檢出甲狀腺結節的大小及數量，對於體檢時未觸及的甲狀腺結節甚至1 ~2 mm的病灶也很敏感。推薦對所有具有可觸及甲狀腺結節的患者行甲狀腺超聲評估，此外對高危及多結節甲狀腺腫患者行超聲篩查（家族性甲狀腺癌、M EN 2 或放射線暴露）。超聲對於鑑別結節性質也很有幫助，提示惡性結節的超聲特徵包括：①微小鈣化；②結節邊緣不規則或微小葉狀邊緣，無暈環；③結節內血流紊亂（血管豐富，分佈雜亂，血管彎曲、分支）；④低迴聲結節；⑤甲狀腺包膜外侵襲或頸部淋巴結腫大，淋巴結門結構消失、囊性變或淋巴結內出現微小鈣化、血流紊亂； ⑥ 病灶前後徑大於橫徑（anteroposterior and transverse
diam eterratio，A /T≥1）。以上單一特徵無法判別良惡性，需要有經驗的B超醫生綜合判別。
1.2 甲狀腺圖像、報告和數據規範化體系（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）
隨著甲狀腺疾病工作的深入開展，為了加強超聲與臨床之間的溝通，便於甲狀腺超聲報告的解讀，擬規範甲狀腺超聲報告，目前我院採用統一的報告結論體系TI-RADS。該體系將甲狀腺超聲圖像結論分為以下五大類：
TI-RADS
超聲圖像提示
惡性風險（m）
臨床建議
1
正常的甲狀腺，無病灶
m=0
2
可確診的良性病灶
m=0
長期（12個月）間隔隨訪
3
良性可能較大的病灶
m≤3
中長期（6個月）間隔隨訪
4A
有一定惡性可能的病灶
3＜m≤30
首選短期（3個月）間隔隨訪；次選細針穿刺活檢；
若活檢結果陰性，繼續短期隨訪
4B
有相當惡性可能的病灶
30＜m≤60
首選細針穿刺活檢；
若活檢結果陰性，短期間隔重複穿刺，或考慮手術治療
4C
有極大惡性可能的病灶
60＜m≤95
首選外科手術治療；
次選細針穿刺活檢後手術治療
5
可確診的惡性病灶
m＞95
立即外科手術治療
1.3近年來，超聲彈性成像技術進一步提高了鑑別水平，通過評估組織的硬度來鑑別甲狀腺癌，也稱“電子觸診”，但應注意可能造成假陽性或假陰性的影響因素：如結節內較粗大的鈣化可造成假陽性，而腫塊面積過大也可能使彈性成像無法準確反映腫塊及周圍組織的軟硬程度。由於一部分病灶病變不典型，無法完全依靠超聲技術確定結節的性質，可進行超聲引導下FN A。.
2、其他甲狀腺閃爍掃描可評價結節功能。“熱結節”99％ 為良性，而“冷結節”5％ ~8％ 為惡性，但由於“冷結節”約佔全部結節的80％ ，因此閃爍顯像對鑑別良惡性幫助不大。
3、CT 及M R I判斷結節性質及性價比不如甲狀腺超聲，但對評估結節與周圍組織的關係、胸骨後甲狀腺腫有價值。此外CT作為較客觀檢查，對於淋巴結有無轉移有較高價值。
4、 FN A有效及可靠的鑑別良惡性甲狀腺結節的方法。通過有經驗的操作者及細胞病理學專家的努力，FN A的診斷準確率可達95％。FN A結果分為：①良性（70％ ）；②惡性（5％ ~10％ ）；③疑似惡性（10％）；④取材不滿意不能診斷（5％ ~15％）。取材不滿意與術者經驗欠缺、病灶過大或過小、合併囊性病變等因素有關，隨著超聲引導下FNA的普及，診斷率進一步提高。但是否完全替代術中病理尚存在爭議。
下圖為我院常見鑒別良惡性結節流程
總之，甲狀腺結節為常見臨床病變，而非診斷，一般需由經驗豐富醫生根據檢查進行綜合評價，選出需要治療的病例。而最終的診斷只有依靠手術後病理檢查。
有很多朋友提問微創手術問題，寫了一篇文章供大家參考
淺談甲狀腺微創手術的的個體化選擇
