中華放射學會第16屆年會在杭州召開，我注意到心胸學組的會場天天爆滿！全國的放射學同道似乎對胸部疾病的影像診斷方興未艾。其根本還在於胸部疾病的影像診斷和鑑別診斷真的是個難題。特別是肺孤立結節（SPN）的CT鑑別診斷就更加難！各家醫院誤診的例子經常發生，可是大多數的誤診又在情理之中。這是為甚麼了？據研究，SPN病例有70％左右在CT圖像上的表現良惡性無法分辨出來。因此術前診斷就難以到位，為了使身患惡性病灶的患者得以及時治療，為了減輕這些診斷不明的病人的心理壓力，在影像診斷處於良惡性表現所佔的份額相當，即一半具備良性SPN的表現，一半表現像惡性SPN，一部分會建議短期隨訪繼續觀察，或建議應用其他的檢查方法如PET-CT等；多數情況下醫生建議患者接受手術治療。最後通過術後病理來做出診斷。每家醫院的處理流程都會有差別，所以大家都有各自的一些經驗，可是這些經驗在學術討論的時候是一種精神上的分享，然而又不能把機器型號不同，掃描程序不同，掃描技術參數不同所獲得的經驗直接用到各自的實際工作環境中，這就是難點所在！但是交流會得到一些啟示。這也是為甚麼今年年會心胸學組的會場人滿為患的原因所在。實事求是的說，很多人都在日常診斷工作中上當過，都想學學到底還有甚麼值得借鑑的東西。
胸部在人體當中的自然對比度最好，所以X線應用於臨床以來，大家都知道它的作用，在臨床工作中是使用得最多的檢查方法，醫務工作似乎都能夠“讀”胸片！請記住凡是似乎都可以的項目，實際上是沒有人去精細研究的，專的人還是少的。所以這些是大家對胸部疾病影像診斷有興趣的另外一個原因。
有沒有人琢磨為甚麼別人的一些胸部診斷方面的經驗不能直接照搬？
到目前我沒有看到有誰在研究這個實質性問題。我個人經過近30年的磋磨，特別是近15年的觀察認為這是個影像診斷的質量控制問題，其中最重要的是圖像產生的標準化質量控制。目前在全國醫院的放射科中所使用的影像設備五花八門，就是同一型號的設備，檢查方法也是不同的，各家有各家的處理流程和掃描方法。故同一個病人在不同醫院不同的掃描機，或者同一個型號的掃描機以不同方法檢查所得出的圖像效果都是不一樣的。這就造成了醫生對胸部疾病診斷的困難。最近有人提出醫療資源共享的設想，就是把所有醫院的病人輔助檢查資料通過電腦聯網來共享，企圖節約醫療成本！這是一個偉大的設想，但是原始設計人員，就是提出這個想法的人員，根本不知道這些共享的資料是怎麼在各家單位產生出來的？共享的資源中就有影像資料！如果說實驗室的資料通過了嚴格的質量控制論證，顯然進入聯網時可以在同一個質控條件下的單位間互相認可的。眼下的影像質控是否真的做到了每一環節的標準化控制？當然，這是極其艱難的工作，就是通過了標準質控了，但是遇到的疾病形態學變化是多種多樣的，是自然界有形世界在人體內的縮影，影像診斷就是靠形態來認識與診斷的！因此把病人體內病灶的真實形態挖出來，首先是要好的設備或者說“硬件”，這就如同畫家手中的繪畫工具；其次就是根據每一病人具體情況設計的檢查技術，對於CT而言就是具體的掃描技術參數，這相當於畫家的藝術功底，用現在時髦語言說是“軟件”。軟硬件兩者都處於最佳理想狀態，對病灶的形態反映得越真實。作為有責任心的醫生追求的是實事求是，力爭把病灶的病理形態真實反映在現代影像中，我們的診斷正確率才可能提高。
關於SPN的鑑別診斷一直就是一個難點，最大徑3cm或小於3cm的SPN檢查方法不到位診斷就更難。面對這樣的病例，在常規掃描的基礎上一定要行HRCT掃描，目前多數醫療機構多使用多排螺旋CT，漏掃的機率幾乎不會存在。另外多排螺旋掃描後的圖像後處理豐富，應該充分利用容積掃描資料從各個不同的角度對某些診斷困難的病例進行多軸位顯示，進行綜合研究。
我每次講座或是寫文章我都會特別強調上面我反反覆覆提到的技術，只有在技術到位的基礎上再討論這個SPN的影像學表現。我覺得把患者的影像學資料仔仔細細在腦海中先掃描，同時配合病史和實驗室資料，呵呵，這就是我在專家門診的時候，不斷要問患者發病以來許許多多相關的問題，然後，在HRCT圖像上對SPN的徵象逐一研究，這個過程就得費腦力，當然也費時間！這個時候我們在思考甚麼？重點在思考這些徵象的病理實質到底是甚麼？片子上表現出來的影像是否真實？是不是能夠用圖像上的表現反映出來的病理問題科學合理解釋出了臨床的症狀和實驗室檢查出的結果吻合嗎？等等，這是一個複雜的思維活動過程！在這個過程中，往往會把閱片人既往遇到的，經過了證實的，沉積在腦子中的案例調出來比照，這就是所謂的臨床經驗！當然，所謂的主線還是把圖像上的資料進行解碼！
在SPN的診斷與鑑別診斷過程中，有幾個方面的徵象對SPN的良惡性診斷非常有幫助。他們就是病灶形態/密度/鄰近胸膜的改變等，其中最有價值的還是SPN鄰近胸膜的改變。病友在網上一查，似乎PET-CT最有本事，有的外地同志胸片發現了肺部問題，首先就PET-CT，實際上PET的敏感性非常高，特異性實際上非常有限，還要進一步深入研究。在我們的日常醫療工作中目前主要還是形態學方面的研究，這個形態學一方面是SPN本身的影像學表現；另外一方面就是SPN周圍的一些表現，這些徵象可以輔助診斷。
