人到中年，全身各器官的功能和免疫力在逐漸減退，有些人處於亞健康狀態，由於生活習慣、職業、大氣汙染、吸菸、油煙、基因遺傳、隱性感染等因素，使肺癌的發病率居高不下，成為危害人體健康的主要殺手之一。
由於科技的發展，國家對人民健康的重視和保健制度的不斷完善，定期體檢已成常規，因此每年有較多的肺小結節病變被查出，為早期診斷，早期治療贏得了寶貴的時間，對於肺部發現的孤立小結節，被檢出者很憂慮，醫師也一時難下定論。根據有關文獻資料統計和本人的臨床經驗，對肺部小結節的診斷和治療作一粗淺的表述，以供參考。
根據北大人民醫院胸外科王俊教授對390例肺孤立性結節手術結果分析，直徑小於5mm，惡性佔37％。5-10mm，惡性佔45％；10-20mm，惡性佔65％；20-30mm，惡性佔80％，說明小於5mm的病灶大部分為良性病灶，直徑＞20mm，則絕大部分為惡性病變。
病灶大小與名稱：直徑＜4mm，稱粟粒樣結節，5-9mm稱微結節，10-20mm稱肺小結節。
對體檢中發現肺部有結節的，我們應作下列檢查，以便明確診斷。
一、胸部CT
普查，一般用胸部X線平片，如有可疑病灶，可作痰找脫落細胞和胸部CT。有CT平掃及平掃+增強，高分辨率薄層CT，CT血管成像，CT仿真內徑等。CT增強掃描可顯示增強結節及其邊緣部分的微小血管結構，切薄層，做增強，測數據等來評估肺小結節的良惡性，主要從結節的外形、密度、邊緣及鈣化灶與周圍關係等方面來了解腫塊的性質。
細支氣管肺泡癌的CT主要表現是磨玻璃樣結節（GGN），在CT上的病變部位肺密度模糊增加，在病灶內仍可見肺實質有血管及支氣管影的磨玻璃樣影（GGO），它由多種原因造成，如炎症，不典型腺瘤樣增生、細支氣管肺泡癌（BAC）、混合肺小腺癌等。部分伴有實性結節的為混合性磨玻璃影（GGN）,癌結節成分大於50％，可能為細支氣管肺泡癌（BAC）,病理上屬於原位癌，五年生存率可達100％。
不典型腺瘤樣增生（AAH）是細支氣管肺泡癌（BAC）腺癌的前驅性病變，病灶一般在5mm左右，很少大於10mm，手術標本30％為良性病變，70％為不典型腺瘤樣增上（AAH）隨著病灶的增大，增濃，實質化或有細顆粒堆積，50％會發展成細支氣管肺泡癌，10％-25％會成為侵襲性腺癌。因此，磨玻璃樣病變在隨訪中如有上述變化，應積極作進一步檢查，以明確診斷。如隨訪中病灶縮小或變淡，則為炎性病變，一般1-3個月複查CT。
在高分辨率薄層增強CT掃描中，不同病理類型的肺小結節的表現也有區別：高分化腺癌表現為磨玻璃樣密度，邊緣模糊；中分化腺癌則為密度均勻的軟組織結節，邊界清晰；低分化腺癌、鱗癌、小細胞腫瘤為密度均勻而緻密的結節，邊緣有深分葉。如CT的縱膈窗內同時發現肺內和縱膈內有大於10mm的 淋巴結，則肺癌的可能性不能排除。
二、PET-CT
對那些疑似病例，病灶8mm-10mm之間的，建議作PET-CT（）。臨床根據病灶內放射性濃聚到最高處的SUV最大值作為參考依據，肺內小結節，一般以SUV2.5作為良惡性鑑別的臨界值 ，SUV＞2.5的傾向惡性可能性大。但支氣管肺泡癌，類癌，含粘液成分高地腫瘤，高分化腫瘤及小病灶等可出現假陰性（即SUV＜2.5），但活動期炎症和感染，如結核、麴黴菌病，炎性假瘤，肉芽腫可出現假陽性。因此，SUV作為一個參考指標，需結合胸部CT等綜合分析，如高度懷疑惡性的結節，建議作CT引導下肺穿刺細胞學檢查，以明確診斷。PET-CT檢查前應空腹，而且PET-CT不能取代腦MR檢查和骨核素掃描成像檢查。
三、CT引導下肺穿刺
一般適用於肺的外周結節。對惡性腫瘤的診斷：＜20mm的病灶，穿刺的成功率90％左右，大於20mm的病灶，穿刺成功率95％左右，穿刺從病灶中獲取的組織，作細胞塗片和石蠟病理切片檢查，如病灶中找到異型細胞或癌細胞，則可確診為肺癌。但是如果病灶太小，或穿刺在壞死組織或正常的肺組織中，則可能出現假陰性結果，穿刺可有氣胸，出血等併發症，術前應停服阿司匹林等抗凝藥物一週左右。
四、纖維支氣管鏡檢查
纖支鏡是肺癌診斷和術前必不可少的檢查，對肺小結節，如高度懷疑惡性可能，也可作此檢查，纖支鏡一般能進入亞段支氣管。
纖支鏡下肺癌的表現分為兩大類：直接表現：外生性腫瘤，浸潤性腫瘤，息肉樣改變。間接表現：包括充血、水腫、狹窄。如鏡下見到腫瘤，則可作病理學檢查，如只有間接表現而無發現，可通過灌洗，並在灌洗液中尋找脫落細胞中的異形細胞。
五、支氣管內超聲下經支氣管細針穿刺（EBUS-TBNA）或肺活檢（TBUS-TBLB）。
EBUS主要用於探查縱膈淋巴結並導引針吸，活檢緊靠支氣管壁的淋巴結，通常認為淋巴結直徑＞10mm，圓形，邊界清晰，中心回聲均勻，低迴聲是惡性腫瘤轉移淋巴結；而直徑小於10mm，邊界模糊，中心回聲不均，高回聲的多為良性改變。
位於支氣管旁的肺結節，也可通過EBUS-TBLB穿刺活檢。
六、常用腫瘤標誌物檢測
標誌物檢測作為肺小結節診斷的參考及肺癌治療後療效的動態觀察。
1、癌胚抗原（CEA）在非小細胞癌（NSCLC），早期較低，它與瘤體的大小密切相關，瘤體越大，CEA越高，腺癌較其他病理類型更高。正常值：吸菸0-5ng/ml，不吸菸0-2.5ng/ml。
2、神經元特異性烯醇化酶（NSE）在小細胞癌（SCLC）中NSE濃度升高，SCLC敏感度最高是NSE，與腫瘤分期正相關。正常值0-16ng/ml。
3、鱗狀細胞癌抗原（SCC-Ag）：NSCLC的部分病理類型可使其血清水平升高，正常值：0-1.5ng/ml。
4、細胞角蛋白19片段：CK19在肺癌中特異性較高而最為常用，正常值0-3.3ng/ml。在腎功能不全。肝硬化和慢阻肺患者中也會升高。
5、表皮生長因子受體（EGFR）在肺小結節術後確定為腺癌的患者中，作EGFR檢測以便後續治療。EGFR是酪氨酸跨膜蛋白受體，在肺癌中突變率為20％左右，以19外顯子缺失和21外顯子突變為主，在接受酪氨酸激酶抑制劑治療組中，有EGFR突變比無突變者有更高的療效和疾病的控制率。
6、K-ras基因：RAS基因是人體腫瘤中常見的致癌基因。正常時能調控細胞的生長路徑，發生異常時，導致細胞持續生長，K-ras蛋白是EGFR傳導通路中一個關鍵的下游調節因子，K-ras基因突變與NSCLC靶向治療藥物吉非替尼，尼羅替尼耐藥有關，因此檢測K-ras基因的突變可作為EGFR靶向治療耐藥性產生的重要指標。
七、胸腔鏡下肺小結節病理學檢查
經胸部CT，痰檢，PET-CT，纖支鏡檢查，經皮肺穿刺等檢查，如仍有未明確診斷者，可作胸腔鏡下肺結節的病理學檢查。在全麻雙腔氣管插管麻醉後，90°臥位，患側在上，用胸腔鏡微創技術，根據胸部CT定位，術中探查確定病灶部位，卵圓鉗或肺葉鉗夾住病灶，Endo-GIA直線切割縫合器，距腫塊邊緣50px以上，切除病灶及周圍肺組織。有兩點需要注意：1、切下的肺組織中一定包含有病灶；2、切下的肺組織邊緣沒有腫瘤，且距腫瘤有一定的距離。切下的病灶立刻送病理學檢查。如冰凍切片報告為惡性或可疑惡性，進一步作肺葉切除和淋巴結清掃。如冰凍報告為良性病變，則僅作病灶切除。除小結節作活檢外，對肺內及肺外淋巴結也應探查及送檢。如果冰凍報告與石蠟報告不符，常有5％的誤差，對於冰凍報告為良性而石蠟報告為惡性的，則需要在二週左右內作第二次手術，即作肺葉切除和淋巴結清掃術。如果第一次切除的範圍足夠大，切緣陰性，無淋巴結腫大和轉移，且患者不能耐受或不接受第二次手術，則應密切觀察隨訪，每3-4個月複查一次胸部CT，如出現復發或轉移，則應作放療或靶向治療，也可作射頻消融。
治療
對於已經確診肺癌或高度懷疑肺癌的肺小結節，應積極治療。做到早發現，早治療，以達到治癒的目的。腫瘤的治療分局部和全身治療。局部治療包括手術，放療。全身治療包括化療，靶向治療等。
一、手術治療
肺葉切除加系統淋巴結清掃是肺癌手術的標準術式，為了保留更多健康的肺組織，也有提倡作段葉切除的，尤其右下肺的背段和左上葉的舌段，對於高齡和肺功能不能耐受肺葉切除的患者，也有主張作楔形切除的。
根據肺癌手術治療的臨床路徑，作好術前檢查和準備，那些位於周圍型的肺小結節肺癌，我科都採用胸腔鏡微創技術，作肺葉切除加淋巴結清掃。由於胸腔鏡有放大六倍的功能，因此手術視野比直視更清晰，微創技術使手術創傷小，痛苦少，恢復快 ，從前作肺葉切除需要在胸壁上作一個15-500px的切口 ，現在只需要作一個125px的小切口和37.5px的觀察孔和輔助操作孔。
手術切除範圍遵從兩個最大原則，即最大限度切除腫瘤和最大限度保留健康肺組織。
肺癌手術根據徹底程度和性質，分為完全切除，不完全切除，不確定切除和剖胸探查四種，對於肺小結節手術，我們儘量應做到完全切除，要求所有的切緣包括支氣管、動脈、靜脈、支氣管周圍組織和腫瘤附近組織均無腫瘤殘留，系統清掃淋巴結，包括肺內3組，縱膈3組，最高淋巴結必須切除且鏡下陰性。也有小病灶大轉移的，包括淋巴結轉移和血行轉移，則無法做到完全切除。手術適應症遵循無瘤原則：即保護切口，避免擠壓腫瘤，先處理肺靜脈再處理肺動脈。
總之，手術醫師在術前應詳細瞭解病史和檢查資料，有無合併症，如老慢支，肺氣腫、糖尿病、冠心病等，有無服用抗凝劑，如阿司匹林，制定合適的手術方案，嚴格遵循手術原則，術後加強觀察和積極治療，使患者早日康復。
二、化療
除完全切除的IA期肺癌外，其他分期的肺癌在術後建議4-6個週期的輔助化療，根據病理類型，選用不同的化療方案。
化療藥物種類繁多，分為細胞週期特異性藥物和非細胞週期特異性藥物。前者主要對增殖細胞中S和M期的細胞有殺滅作用。作用於S期的有：培美曲塞、伊立替康、5-Fu、吉西他賓、柘樸替康等。作用於M期的有：紫杉醇、多西他賽、長春瑞賓等。非細胞週期依賴性藥物：對各期細胞，包括非增殖的G0期細胞有殺滅作用，如異環磷酰胺（IFO）、烷化劑、鉑類化合物、表阿黴素等。
非小細胞癌一般選用順鉑（DDP），長春瑞賓（NVB），吉西他賓、紫杉醇、多西他賽等，其中肺腺癌等非鱗狀細胞癌患者，選用培美曲塞有較好的療效。
小細胞癌選用：鬼臼乙叉苷（VP-16）、替尼泊甙（VM26）、異環磷酰胺（IFO）、伊立替康（CPT-11）、柘樸替康（和美新）順鉑（DDP）等
化療必須在醫師指導下進行，化療有一定的副作用，一般在停藥後阿會緩解，化療前應檢測血常規，肝腎功能和腫瘤標誌物。
三、靶向治療
術後病理為腺癌的患者，應作EGFR檢測，如有突變者，可用靶向藥物治療，靶向藥物主要有：易瑞沙（吉非替尼），特羅凱（尼洛替尼），凱美納等。它們是受體細胞內區的表皮生長因子受體酪氨酸酶抑制劑，（EGFR-TKis）抑制EGFR酪氨酸酶磷酸化，從而阻斷腫瘤細胞信號傳導，抑制腫瘤細胞生長，轉移和血管生長。促進腫瘤細胞凋亡。
常用量：易瑞沙250 mg/d，特羅凱150mg/d，口服。
一般不主張靶向藥物與化療藥物同時應用。因為厄洛替尼等誘導細胞停止在G1期，而許多化療藥物的作用在細胞週期的M期和S期，因此兩類藥物同時使用會產生拮抗作用。但可以在化療以後再序貫應用靶向藥物，對那些不能承受化療的腺癌患者，有EGFR突變者也可一線應用靶向治療。
肺部孤立性小結節的診斷是一個難題，體檢中一旦發現肺部有小結節，就應找有經驗的專科醫生作進一步的檢查和分析，如惡性可能性大，應選擇胸腔鏡和微創術後根據病理分型和分期，做相應的後續治療和定期複查。
