摘要： 肝癌的現代治療原則已從單一的外科手術切除發展為多學科參與、多技術應用、多階段序貫的綜合治療。但是，這一理念還遠沒有成為肝癌臨床實踐中一以貫之的追求，相關學科之間缺乏經常性的、實質性的、富有成效的合作。其深層次的原因，是醫師們專業越來越細化，僅僅從各自專業的視角看肝癌，缺乏哲學層面的深度思考。本文分別從醫學本質、肝臟在人體中的定位、肝癌發生發展機制、肝癌的生物學和病理特點四個方面分析了肝癌治療應有的人文取向、根本原則、現代理念和方式取捨，為進一步提升肝癌療效提供思維方法上的參考。
肝癌在我國發病率高，危害性大。半個世紀以來，肝癌的臨床基礎研究和救治有了巨大進步，治療原則從單一的外科手術切除發展為多學科參與、多技術應用、多階段序貫的綜合治療。理念上的進步，為進一步提升療效奠定了基礎，同時，也為臨床學科之間的協調、合作等管理工作提出了更高要求。但是，在我國現階段，上述理念還遠沒有成為肝癌臨床實踐中一以貫之的追求，相關學科之間缺乏經常性、實質性、富有成效的合作，這在相當的程度上影響著我國肝癌治療的科學性和規範性，治療過度、治療不足等問題屢見不鮮，療效不滿意的情況並不少見。
作者認為，我國現階段肝癌臨床存在的最主要問題，並不是對肝癌的認識不夠深入，也不是治療肝癌的技術水平不夠精湛，而是思維方式和認識水平存在明顯的偏差。在思維方式上，主要以點狀思維或線狀思維為主，系統思維不足；在認識層面上，醫師缺乏對生命意義、醫學本質、肝臟及其功能在機體系統中的定位、肝癌發生發展規律等問題進行更高層次、更本質、更系統的思考。思維方式和認識水平，歸根結底是哲學問題，是肝癌臨床實踐中無法迴避的重要問題。本文力求從哲學的視角，探討治療肝癌應有的思維方式，旨在為肝癌現代治療理念的實施提供超越學科門戶的認識平臺，進一步提升肝癌的科學救治水平。
一、從醫學本質看肝癌治療的人文取向
從源頭上看，醫學是一種人性天良的自然體現，是維護和促進人類身心健康和生命活力的一種的自然行為。醫學的本質特性，是人文關懷。醫生的職業行為，應時刻著眼於對生命尊嚴的維護、對生命狀態的呵護和對生命價值的尊重。這些既是醫學的出發點，更是其落腳點。
隨著醫學的發展和進步，醫生所具備的技術能力越來越強，大創傷的手術越來越普遍，對患者產生的潛在危害也就越來越大。此時，如果醫生缺乏足夠的人文情懷，缺乏必要的自知和謙卑，稍有疏忽，手術這一“雙刃劍”就會對患者產生無法挽回的傷害。在此背景下，思考生命意義、醫學本質等哲學問題，並不斷地用其校領醫學實踐，無疑具有重要的現實意義。
“我們已經走得太遠，以至於忘記了出發的目的”。醫師人文精神淡化、醫學模式轉變不良等因素，導致醫生的工作思維方法中“治病”的色彩過濃，人文情懷不足。肝癌患者尋求醫學幫助的目的主要有三：一是通過祛除疾病延長生存時間；二是祛病的同時，儘量不以降低或明顯降低生存質量為代價，最大程度地維護其生命價值和尊嚴；三是醫療費用越低越好，不希望出現“一人治病，全家至貧”的境地。對於有尊嚴、懂關愛的患者而言，上述三方面的目的應該是等同的，對生存質量、醫療費用的要求，決不會低於對生存時間的渴望。而令人遺憾的是，在肝癌臨床治療中，醫生關注更多的，似乎只是患者的生存時間，而對其生存質量、醫療費用等重要問題重視不夠。
近十年來，以射頻消融（radiofrequency ablation, RFA）為代表的微創治療已成為有效且常用的肝癌治療手段。對於早期肝癌，RFA或以RFA為主的微創手段治療肝癌的中遠期療效與肝切除術和肝移植術無明顯差異，而且，在生存質量的維護和醫療費用的控制等方面具有優越性。這也就意味著，對於早期肝癌，如無禁忌證，完全可以將RFA作為首選的治療方式，這樣，既可以有效地清除肝癌，又能最大程度地維護生存質量，降低醫療費用，大可不必非要“大動干戈”地實施手術。
不無遺憾的是，技術上的進步，並沒有在應有的程度上改變外科醫生的思維習慣和工作方式，外科醫生仍一如既往地鍾情於“開刀”，在他們心中，切除肝癌已成為了治療肝癌的主要目的，甚至是惟一目的。似乎，他們真的已經忘記了“出發的目的”。
二、從肝臟結構和功能定位看肝癌治療的根本原則
肝臟是機體最大的實質性器官，位於“腸―肝―肺”軸的中間位置，其靜脈管道是機體重要的“交通要道”，無以替代，更不能缺失。肝臟內血流通道的明顯降低可導致腸道淤血，腸粘膜屏障受損，腸道菌群微環境改變，加劇肝臟損害，形成惡性循環。另外，肝臟功能複雜多樣，支撐著機體的代謝、解毒、免疫等重要功能，肝臟功能稍有閃失，將對機體形成系統性的影響。可見，肝臟對於生命狀態的維持或生存質量的呵護具有極其重要的意義。
處於慢性肝病甚至肝硬化狀態的肝臟，其功能儲備明顯降低，肝內靜脈通道顯著破壞，在治療肝癌時，如果不對肝臟的結構和功能加倍呵護，將“牽一髮而動全身”，招致其他重要器官發生損害。如此，即使肝癌切除得再徹底，患者的生存質量也將嚴重受損，療效也常適得其反。
肝癌專科病房常有這樣的現象：三位右肝癌患者，性別相同，年齡相似，癌灶直徑都是5 cm左右，位置基本相同，而治療方案卻大相徑庭。第一位以肝切除術主，第二位是以RFA為主，而第三位則是肝臟移植術。其原因正是因為三位患者的肝功能儲備有很大的不同。他們雖然長了類似的肝癌，但第一位患者肝功能儲備好，可很好地耐受肝切除術，宜首選肝切除術；第二位雖有較明顯的肝硬化，但肝功能尚能較好地代償，加之家庭經濟條件不富足，適合以RFA為主的微創治療；第三位患者的肝硬化程度重，萎縮明顯，伴有較重的門靜脈高壓症，食管胃底靜脈曲張嚴重，發生破裂出血的可能性大，肝移植無疑是理想的治療方案，既可以最大程度地清除癌灶，又能徹底地根除肝硬化等基礎肝病，可起到“一石多鳥”之效。
上述案例，道出了一個重要的現代肝癌治療理念：肝癌治療的根本原則是最大程度地維護肝臟結構和功能，治療決策應“以肝論治”，而不是“以癌論治”。這一理念的確立，也正是我國近十多年來RFA等微創治療和肝移植術倍受推崇，而肝切除術的應用範圍愈加狹小的重要原因。
三、從肝癌發生發展的規律看肝癌治療的現代理念
肝癌的發生發展有以下二方面規律性特點：一是肝癌初始或幼小階段生長較慢，小肝癌時期通常較長；肝癌越大，發展速度越快。二是肝癌在早期階段，較少發生肝內外轉移，當癌灶直徑＞5 cm時，發生肝內外轉移的機會明顯增多。
肝癌的上述生物學特點主要緣於機體的免疫狀態與肝癌免疫逃逸之間的力量對比。在肝癌早期階段，機體的免疫系統能夠對腫瘤發揮著較強的免疫抑制作用，或者說，此階段的肝癌還沒有較徹底地擺脫機體免疫系統的控制，而到了中、大肝癌階段，機體免疫系統功能和腫瘤免疫耐受的力量對比發生了明顯的變化，腫瘤得以快速進展。
上述分析表明了兩方面工作對於肝癌治療具有重要性。一是早期診治，二是維護機體免疫功能。由此推之，理想的肝癌治療方案不但要能夠完全消除腫瘤，還能夠維護或促進機體免疫功能。
細數目前公認的三項肝癌治癒性手段――肝切除術、肝移植術和RFA治療，它們對於機體免疫功能的影響頗有差異。肝移植術後，免疫功能被人為抑制，以避免免疫排斥。此時，只要有癌組織殘留，在免疫抑制的環境下，容易發生腫瘤進展，這也是對肝癌肝移植適應證要求嚴格的最主要原因。肝切除術後，創傷、失血、負氮平衡、肝功能降低等因素，也會使機體免疫功能呈現一定程度的低下，手術創傷越大，失血越多，營養狀況越差，肝功能損害越重，機體的免疫功能也就越差，療效就越不理想。
治療肝癌的原理是局部熱消融，特點是消融後的腫瘤組織留於原位，暴露於血液循環。肝癌RFA後腫瘤組織成分吸收入血，可作為內源性腫瘤抗原，在原有腫瘤免疫的基礎上，進一步激發或放大機體的抗腫瘤免疫應答反應，樹突狀細胞抗原遞呈功能、腫瘤特異性T淋巴細胞活性、自然殺傷細胞活性、肝臟枯否細胞活性均有明顯增強，對腫瘤有明顯的抑制作用。短期內重複RFA時，腫瘤抗原再次大量暴露，記憶性T淋巴細胞大量增殖，可激發更強和更久的抗腫瘤免疫應答反應。這也就意味著，RFA治療肝癌，不是靠單純的腫瘤消融，免疫增強也是其重要機制。近年來，一些難以手術切除，更難以用RFA完全清除的巨大肝癌，通過反覆應用RFA，獲得了意料之外的滿意療效，似乎是對上述理論的有力佐證。
四、從肝癌的生物學和病理學特點看肝癌治療手段的取捨
肝癌的生物學特點之一是多中心生長，包括同時性多中心生長和異時性多中心生長。文獻報道，肝癌多中心生長的發生率高達50％。考慮到肝內轉移的因素，同時併發或異時出現肝內外轉移性病灶和多中心病灶的可能性遠高於50％。這也就意味著，肝癌的發生和發展是多階段的，任何肝癌病灶都只是疾病的一部分，而不是全部。
再從病理學上看，癌灶的實際範圍遠大於影像學所示。癌灶的範圍至少包括三個部分：主癌灶、癌周微靜脈浸潤灶和衛星灶。一般來講，肝細胞癌的分化程度越低，癌灶越大，微靜脈浸潤區的範圍越寬，衛星灶越多且距主癌灶越遠。研究表明，48例直徑≤3 cm的小肝癌中，存在衛星灶者16例（33.3％）；其中，衛星灶距主癌灶≤1 cm者12例（75.0％），1～2 cm者3例（18.8％），＞2.0 cm者1例（6.3％）；65例直徑＞3 cm的肝癌中，存在衛星灶者39例（65.0％）；其中，衛星灶距主癌灶≤1 cm者15例（38.5％），1～2 cm者17例（43.6％），＞2.0 cm者7例（17.9％）。Sasaki等研究了100例直徑≤5.0 cm的肝細胞癌，發現46例（46.0％）有衛星灶，距主灶的平均距離為1.0 cm（中位數為0.5 cm）。
可見，肝癌，從發生特點看，常是多中心的；從發展規律上看，常是分階段發生發展的；從病理範圍上看，常是寬泛且不可知的。上述特點，支持肝移植術治療肝癌的合理性，因為該手段的理論基礎正是基於肝癌病灶的多中心性、發病的多階段性以及病理的寬泛性；也支持RFA等微創手段的合理性，因為這類治療手段的最大優勢是可重複性，通過反覆應用，可彌補單次應用易發生殘留之不足，還能夠有效治療異時性多中心病灶；但對於肝切除術的合理性似乎有一定程度的消弱，肝癌的多中心、分階段、寬泛等特點讓肝切除術在完全切除病灶方面黯然失色。
總之，醫學既是科學的，還是藝術的，更是人文的。如何科學合理地統籌肝癌的各種治療手段，最大程度地滿足患者需求，是一個永無止境的科學命題。在肝癌治療“百花齊放”的大背景下，我們有必要站得更高一點，看得更廣一點，想得更全一點。只有這樣，才能夠正視傳統的羈絆，走出當下的噪雜，凝練先進的理念，體現科學的精神，迴歸醫學的本質。讓哲學思辨幫我們做得更好一點！
