阻塞性睡眠呼吸障礙（obstructive sleep disordered breathing；OSDB）是一組常見的疾患，患者發病原因複雜，涉及到呼吸的中樞驅動和調節、上氣道的形態、上氣道開放肌群的功能狀態等因素。顱頜骨結構異常、上氣道周軟組織畸形、上氣道周器官功能障礙均可導致上氣道不同區域、不同程度的狹窄或塌陷產生睡眠呼吸障礙。
患者的年齡、身體健康狀況、對各種治療的認知程度、接受程度和對療效的期望都不盡相同，同時各醫療單位的診療水平也互不相同，如何樹立正確診療理念、採取合理的策略、把握治療原則使患者在儘可能小的代價下得到有效、滿意的治療是一個值得關注和探討的問題。
1、OSDB手術方法和發展
顱頜面軟硬組織結構異常是造成阻塞性睡眠呼吸障礙的常見原因，手術治療是OSDB有效的治療手段之一。手術主要是通過上呼吸道周軟組織減容去除佔位去除、擴大骨結構等方法疏通阻塞達到治療目的。
目前，手術治療包括上氣道重建手術和減肥手術兩種。上氣道重建手術又有軟組織減容和顱頜骨手術或二者的結合，減肥手術分為三類：限制攝入、減少吸收和二者結合。
頭頸部的手術有氣管切開術，70年代出現的顎垂、顎咽成形術（Uvulopalatopharyngoplasty; UPPP/UP3）；80年代正頜外科的頦前移舌骨懸吊術（genioglossus advancement-hyoid mytomy，GAHM）、雙頜前移（Bimaxillary advancement，MMA）；90年代中後期的牽張成骨技術（distraction osteogenesis，DO）和90年代末期的軟組織射頻/等離子消融術（radiofrequency tissue ablation，RFTA）等；21世紀初出現的雙頜同期前牽引術（maxillomandibular advancement distraction osteogenesis，MMADO）、針對凸面形患者的顎垂、顎咽成形和雙頜前移同期手術（MMAUP3）等。
另一方面，外科治療的概念不只侷限在頭頸部，對於重度肥胖患者，手術減肥的顯著效果不但使睡眠呼吸障礙可能治癒，還能有效治療肥胖繼發的全身各系統疾病。
2、OSDB外科診療理念---整體觀、發展觀
對於OSDB患者診斷時，我們應該聚焦在那些方面？對患者進行治療時，治療又應以何為重？
在診斷上，除臨床常規檢查之外，必須進行常規夜間多導睡眠監測檢查（Polysomnography，PSG），同時輔以上氣道評估和上氣道周圍組織影像學檢查，以明確上氣道狹窄的部位、性質。另外，對於繼發或併發的心、腦、腎、內分泌等系統疾病也應進行相應的檢查和評估。
在治療上，不僅要針對睡眠呼吸障礙疾病，還必須重視其繼發或併發的心、腦、腎、內分泌等系統疾病的治療。
對於少年兒童患者，腺樣體/扁桃體腫大是OSDB常見病因，腺樣體/扁桃體手術成功並不是治療的結束。眾所周知，腺樣體/扁桃體腫大患兒一個常見的表現就是張口呼吸，張口呼吸常常並不隨手術而糾正。處於發育期的患者，長期的張口呼吸將會造成顱頜面骨骼的發育障礙，所以對於這些患兒必須密切隨訪，矯正張口呼吸以阻止顱頜面發育性畸形及睡眠呼吸障礙的再發。
同樣地，對於青少年兒童顱頜骨畸形伴發OSDB患者，顱頜骨的矯正手術對於顱頜畸形和OSDB的治療是非常有效的，但手術可能會造成顱頜骨的發育障礙，在遠期患兒依然可能因為顱頜骨畸形而導致OSDB的再發。
對於以軟組織畸形為主的肥胖OSDB患者，體重和增齡改變與上呼吸道的狹窄、阻塞密切相關，診療也應該著眼於現期和遠期，我們該有一個整體、發展的理念。
3、OSDB外科診療策略---全面診斷，個體化、保守、綜合與聯合治療
不是單單臨床檢查或進行PSG檢查就夠的，臨床不乏給口底或咽旁腫塊患者進行正壓通氣治療的事例，以射頻或低溫等離子、UPPP手術治療所有患者的事例也不少見。全面的診斷應該包括OSDB疾病的性質、程度、上氣道阻塞的部位、性質和程度、繼發或併發疾病的評估等方面，全面的診斷是完善治療的基礎。
OSDB的治療應遵守“個體化、保守、聯合與綜合”的原則。
作者認為應該對疾病的嚴重程度、上氣道阻塞位置和性質、身體一般狀況和患者對治療的意向有正確的評估和了解，對輕重不同、阻塞區域不同、軟或硬組織畸形不同的患者採用手術部位、大小梯度不同的手術聯合非手術治療手段的綜合策略。治療需從患者的意願、醫療單位的實際出發制定。雖然各醫療單位的專業方向、水平、特長可能有所不同，給患者的治療方案必須是全面的、綜合的，學科間或醫院間的合作至關重要。
手術治療、非手術的CPAP或口腔矯治器等治療不是截然對立的，手術和非手術治療可以有機的相結合。對於以非手術治療為主線的患者，適當的手術介入可以提高患者治療順應性或提高非手術治療效率，前者如鼻中隔偏曲、扁桃體肥大患者手術能大大的降低患者CPAP治療壓力，提高治療的舒適性；後者如手術輔助的上頜骨骨皮質或上頜劈開快速擴弓治療腺樣體面容患兒。對於採用手術治療為主線的患者，行為治療/減肥/CPAP/口腔矯治器等介入對於減少手術創傷、提高手術效率無疑有積極的作用。
對於少年兒童患者，扁桃體/腺樣體肥大、顱頜面骨發育畸形和肥胖是其常見的原因。上氣道周圍組織器官的佔位或顱頜骨畸形患兒宜首選手術治療，如果因為患兒年齡過小，暫不能耐受手術者（如Pierre Robinson綜合徵、Crouzon 綜合徵、第一、二鰓弓綜合徵、Treacher-Collins綜合徵、Pfeiffer綜合徵、Apert 綜合徵、Down綜合徵、小頜畸形患者等）可先行正壓通氣治療而後擇期手術。對於少年兒童肥胖伴OSDB患者，非手術減肥應為其治療的重點。
對於以軟組織肥大為主的OSDB患者，雖然顱面部手術治療是一種根本性的治療，但由於手術的創傷、風險及不可逆性，同時治療也難以像顱頜畸形伴OSDB患者那樣達到徹底治癒的水平，同時患者對該疾病和手術的認識也常不深刻，對該類患者宜首先採用保守的治療措施，無效或不能耐受則再考慮選擇手術。這不但穩妥，也提高患者對疾病和當今治療手段的認識，對患者治療的依從性的提高和避免醫患糾紛有積極的意義。
對於BMI≥32的重度肥胖合併全身其他疾病的OSAHS患者，治療的根本在於減肥、控制肥胖引起的全身代謝性疾病和併發症，睡眠呼吸障礙的治療只是其中一部分，一般以外科減肥治療輔助正壓通氣聯合為首選。
4、顱頜面手術方法、指徵和適應證
嚴格的把握手術指徵和手術適應證是外科治療成功的關鍵之一，是我們外科治療之首要。顱頜面手術治療主要是通過恢復患者上氣道和顱面形態而達到治療目的，對於非形態學因素為主的SDB患者，不宜採用手術治療。
作者以為OSDB的手術指徵：形態學原因為主的OSDB；無一般手術禁忌症；患者有接受手術治療的主動意願；患者心理精神狀態穩定，無抑鬱症、焦慮症或其他精神症。
（1）鼻腔重建手術
雖然OSDB患者上氣道阻塞多發生在口咽腔，但鼻氣道的阻塞對於OSDB的發生起著重要的作用。由於鼻氣道狹窄或阻塞，患者上氣道阻力增加，使得患者努力增強呼吸、上氣道負壓增加，繼而造成上氣道塌陷增加，誘發阻塞性睡眠呼吸障礙發生。所以鼻腔的重建對OSDB患者的治療有重要的作用。
鼻腔重建手術包括傳統的鼻中隔偏曲矯正手術、鼻息肉摘除術、鼻甲肥大修整或射頻/低溫等離子消融術等，也包括諸如鼻中隔三線減張成形術、中鼻甲內移固定術、中鼻道雙側鼻竇對稱開放術、下鼻甲外移固定術等鼻腔擴容技術。
對於腺樣體面容患者，手術或非手術的上頜擴弓治療不但改善患者的咬合，也能顯著解除鼻氣道阻塞。
（2）扁桃體、腺樣體手術（tonsillectomy and adenoidectomy ，T&A）
扁桃體、腺樣體肥大是少年兒童常見的上氣道阻塞因素，口咽部有豐富的淋巴組織，扁桃體或腺樣體的切除並不會影響患兒的免疫功能，對於這些患者宜積極進行手術治療。
（3）顎垂、顎咽成形術（Uvulopalatopharyngoplasty, UPPP/UP3）
針對患者顎咽平面狹窄和阻塞的常用手術，適合於非嚴重肥胖的中或輕度OSAHS患者、扁桃體II-III度肥大的重度OSAHS患者。UP3手術方法眾多，總體手術成功率在20％～40％，高選擇的UP3手術成功率或可達82％。因為遠期效果不佳和可導致呼吸、發音、吞嚥功能障礙等，目前有反對該手術施行的呼聲。
該手術對於疤痕體質或慢性阻塞性肺病合併OSAHS患者、未成年患者忌用，對於語音要求高的患者，如教師、演員、歌唱家慎用。
有研究總結近幾十年的OSDB軟組織手術效果，認為軟組織減容手術（除佔位疾病）遠期效果差，對功能影響大，在歐美當前有否定這類手術的趨勢。
軟顎、舌形態緊密與發音、吞嚥相關，軟組織手術減容不但損害這些功能，同時研究發現軟顎、顎垂和舌黏膜包含參與呼吸調控的機械感受器，手術減容使得這些感受器喪失，從而損害呼吸調控，對非佔位疾病伴OSDB患者首選顱頜骨手術是當今國際流行的外科理念。
（4）顱頜手術
是顱頜骨畸形伴OSDB的首選治療方法，也是非極重度肥胖患者伴發嚴重OSAHS的有效手術方法。顱頜骨構架重建擴容治療OSDB的機制就在於以擴大的氣道抵償睡眠時上氣道軟組織塌陷造成的狹窄，使氣到徑保持在不發生睡眠呼吸障礙的最低要求以上。
①正頜手術（orthognathic surgery ）針對成人顱頜畸形伴OSDB患者、肥胖伴重度OSAHS患者，或其他軟組織手術失敗的患者；適用於頜骨移動範圍在10-15mm以內的病例，需大幅度骨移動的患者需採用牽張成骨的方法解決。
頦前移舌骨懸吊術（GAHM）
主要針對頦後縮導致舌咽水平輕度狹窄的OSDB患者。1989年Riley等對舌骨懸吊術進行改良，把舌骨固定於甲狀軟骨上而防止舌骨位置的後移。由於頦舌肌、頦舌骨肌相對薄弱，懸吊作用有限，臨床上我們通過手術的改良，切除全部舌骨上肌群10mm對位縫合縮短舌骨上肌群獲得加強懸吊作用。
總體上，該手術效果有限，作用在於增強懸吊，幾無擴容效果，只適用於頦後縮、輕度下嚥區狹窄的病例。
上或下頜截骨前移術
對於上頜或下頜發育不足、後縮的病例，上下頜的單頜前移以恢復面部形態為參考，為達到儘可能大的前移幅度和調整上下頜咬合關係，上或下頜骨可以拔除雙側一雙尖牙和分塊截骨；為獲得完美的咬合關係，術後的正畸治療不可或缺。
雙頜前移、頦成形舌骨懸吊術
雙頜前移手術作為嚴重OSAHS主要或最後治療方法，其手術效果與頜骨前移的幅度相關，受術後體重變化和增齡導致的神經肌功能變化的影響。有研究報道：雙頜前移手術適用於BMI≤32kg/m2、AHI≤70的患者，成功率>90％；對於BMI≥32kg/m2、AHI≥70的患者，手術成功率約60％。可見，雙頜前移手術並不能擔當“最後手段”的角色，對於重度肥胖的患者，治療方向還在減肥。
對於以微凸面型為特徵的東方人，雙頜可前移的幅度受限，尤其是上頜骨的可前移幅度限制了總體的移動幅度，若上頜前移加重可造成凸面畸形。根據我們的臨床研究和經驗，解決的途徑有二：採用同期UP3的方法控制上頜前移幅度，適當逆時針旋轉固定上頜骨塊以增加下頜的前移幅度。模擬第一方案不能解決凸面畸形者，採取拔牙、上下頜骨根尖下分塊截骨手術，拔1-4牙區4控制上頜前牙骨塊的前移幅度，儘可能前移上頜後牙骨塊和下頜骨。
②牽張成骨手術（distraction osteogenesis, DO）
OSDB治療主要應用於青少年顱頜骨畸形患者和顱頜骨需要大幅度前移的嚴重顱頜畸形或重度OSAHS成年患者，也是治療腺樣體面容/上頜骨橫向發育不足的有效方法之一。
牽張成骨術對各年齡、各處或各方向骨發育不足、缺損都有良好的治療效果，對於“正常”面容的患者也可通過牽張成骨來達到骨結構的擴容，MMADO是治療MMA無法完成大幅度顱頜骨重構病例的有效方法，其上頜截骨方式可以為Le Fort I-III，下頜截骨方式為雙側的升支矢狀劈開。
臨床上可見兒童期經牽張成骨手術治療小下頜“成功”，成年後小下頜又現的病例，是手術創傷引起下頜發育的影響還是下頜本身發育障礙造成的結果抑或二者皆有？牽張成骨對發育中頜骨影響尚有待研究，對發育中頜骨牽張方向、牽張幅度如何設計確定也有待發展。
牽張成骨糾正或完成的是骨骼構架的重建，對牙咬合關係的完善，在少年兒童青年患者尚需配合正畸治療，對於中老年OSAHS患者需與正頜外科技術結合。
5、OSDB患者顱頜面手術原則
OSDB患者顱頜面都存在著形態或結構的異常，有的主要表現在軟組織上，有的則主要是顱頜骨的發育障礙；也可能軟硬組織都存在著形態學上的異常，這是顱頜面手術的依據。
嚴格手術指徵，把握手術適應證，防止濫用手術；掌控術後顱頜面、上氣道形態和咬合關係；保護手術區域組織器官的功能是我們外科應該遵循的治療原則。
（1）顱頜骨畸形伴OSDB的手術---恢復顱頜面形態/結構
顱頜骨是顱面的支架，也是上氣道支撐結構，顱底、上頜骨、下頜骨和舌骨的大小、位置是人的外貌、上氣道形態的決定因素之一，改變顱頜骨的形態或位置就能改變面貌和上氣道形態。
顱頜骨發育不足或後縮都會造成顱面的畸形和OSDB，如小頜（下頜、上頜）畸形、第一、二鰓弓綜合徵、Pierre-Robin綜合徵、Downs綜合徵、Treacher-Collins 綜合徵、Crouzon綜合徵、Marie-Sainton綜合徵、Apert綜合徵、Pfeiffer 綜合徵等都可伴發OSDB。這類患者上氣道的狹窄或阻塞都是形態學因素造成的，是骨支撐結構發育不足所致，臨床實踐告訴我們，一旦通過手術恢復患者的顱面形態，患者的上氣道狹窄和阻塞就能得到完全的解除，達到OSDB治癒。
所以對於顱頜骨畸形伴發OSDB的患者，毋庸置疑的顱頜骨重建手術是首選。對於這些患者我們的參考目標就是恢復患者的顱頜面形態。
（2）肥胖OSDB患者顱頜面手術治療原則
①骨手術與軟組織減容選擇－骨手術優先
對於肥胖OSDB患者的手術治療，是採用軟組織減容的方法，還是應用骨前移手術？對於上氣道周圍非軟組織佔位引起的OSDB患者，我們以為如果可選，宜首選骨組織手術。
理由有二：上氣道周圍軟組織粘膜下存在各種感受器，手術切除軟組織可能影響相應的功能，同時形態的改變也會造成呼吸、吞嚥、語音方面的功能障礙；相比軟組織，骨骼主要起運動和支架作用，目前的正頜外科技術能使手術不破壞其運動功能，術前也能預測和把握手術後改變，且治療效果穩定、可靠。
②軟組織減容和功能保護
舌、軟顎和上氣道周圍的軟組織承擔著諸項功能，對於必須選擇行軟組織減容手術的患者，在軟組織減容的同時，需密切關注和保護其相應的功能。
如UP3手術，必須保護顎咽閉合功能並保證軟顎的足夠長度，這對語音和吞嚥功能的正常行使極其重要。如舌或舌根減容手術，舌下神經、舌神經保護和舌長度保證，對保護咀嚼、吞嚥、語音功能甚為重要。
③把握上氣道-面型-咬合關係
上、下頜骨的移動必然發生面形改變和造成牙的咬合關係改變，對行上/下頜骨或雙頜前移手術的患者必須把握上氣道-面型-咬合關係，不能因為治療OSDB而造成頜面的繼發畸形或咬合關係紊亂。
對於正常人，頜骨位置可有一定的變化範圍，在這尺度內，容貌就不會出現視覺上的畸形。咬合關係是否正常影響著咀嚼功能、發音和顳下頜關節功能正常行使，也影響容貌，頜骨手術的患者術前必須進行計算機手術模擬、模型外科，手術時必須嚴格按設計進行截骨、移動骨塊。
④杜絕手術的濫用
各手術都有其適應證，但目前臨床實踐中絕濫用手術的事例也屢見不鮮。如以UP3手術治療所有的OSDB患者，如無限應用射頻或低溫等離子手術……對於外科治療，術前患者需通過PSG、上氣道和全身狀況評估的診斷和篩選才能施行手術。
6、肥胖OSDB患者減肥手術方法及指徵
肥胖病是人類目前所面對的社會醫學難題之一，具有非常高的患病率，肥胖症不單是睡眠呼吸障礙問題，同時存在以下健康風險如高膽固醇、高血壓、動脈粥樣硬化、心臟病、脂肪肝和肝功能損害、II型糖尿病、膽結石、胃食管反流病、不育症、抑鬱症等，嚴重影響患者身心健康，應引起全面的、高度的重視。
2007年中國肥胖病外科治療指南中確立的手術指證：單純肥胖伴相關代謝紊亂綜合徵，如II糖尿病、脂肪肝、脂代謝紊亂、OSAHS等；連續5年以上穩定或穩定增加的體重，BMI≥32；年齡16～65歲、經非手術治療療效不佳或不能耐受者；無酒精或藥物依賴性，無嚴重的精神障礙、智力障礙；患者瞭解減肥手術方式，理解和接受手術潛在的併發症風險；理解術後生活方式、飲食習慣改變，能積極配合術後隨訪者， 反之則不建議行手術治療。
Buchwald等報道，單純性肥胖不治療的風險遠高於手術風險，接受手術治療的病人死亡率為0.68％，而不治療5年的死亡率為6.17％；減肥手術能徹底根治或部分改善肥胖相關疾病：對糖尿病的治療有效率為77％，高血壓為62％，SDB為86％，高膽固醇為71％。由此可見對重度肥胖患者手術減肥的重要意義。
減肥手術禁忌證：活性物質濫用者，精神疾病患者，臨界型人格障礙、精神分裂症、活動性嚴重抑鬱症、暴食型攝食障礙、完全拒絕改變生活方式和拒絕跟蹤治療者，癌症、肺結核和HIV患者，胃潰瘍患者，手術高風險人群，孕婦等。
（1）限制攝入手術
常見的有可調式胃綁帶術、垂直綁帶式胃減容術、袖狀胃切除等，限制進食而保持消化、吸收正常功能，沒有減少吸收副作用。手術後2、4 和5 年內的平均體重減輕分別是49 ％, 55 ％和57％。可調式胃綁帶術是目前臨床應用廣泛和首選的外科減肥方法，即通過腹腔鏡技術於胃體上部環扎一條硅膠綁帶，使胃上部形成一容量小於15ml的胃小囊，環帶的鬆緊可以通過埋置於皮下的單向注水泵體調控，患者少量進食後即對環帶之上部份的胃壁造成刺激產生飽腹感，從而減少患者進食達到減肥的效果。
（2）限制攝入＋減少吸收手術
胃腸短路術或稱空迴腸短路術/胃旁路術，手術方式是用直行切割吻合器在胃近端先形成一容量為12～25ml的胃小囊，曠置全部的十二指腸以及大約40cm的近端空腸，並將胃小囊與空腸吻合，Roux臂的長度根據病人的肥胖程度在75～150cm之間選擇。如此顯著地縮短消化道達到減少消化吸收目的，同時可以縮小胃容積限制進食、消化，術後4年內減少56 ％的多餘體重。該手術用於胃綁帶手術失敗患者或重度肥胖患者。
（3）減少吸收手術
膽胰曠置與十二指腸轉位術是兩種以減少吸收為主要目的的手術，術後1年內減去多餘體重量為74％，2年內為78％，3年內為81％，4年內為84％，5年內為91％。這兩種術式雖然減重效果好，但手術操作複雜，併發症發生率和死亡率均較其他術式高，加之對營養物質吸收不良的副作用更為嚴重，需終身服用相關補充礦物質藥物，主要用於其他手術減肥失敗患者或極重度肥胖患者，對國人暫不推薦推廣。
7、患者心理、精神狀態的評估和治療
OSDB患者的形體、容貌改變和睡眠呼吸障礙都可能造成其嚴重的心理障礙甚至精神疾病，睡眠呼吸障礙患者伴發焦慮症、抑鬱症並不少見。心理或精神疾病常使患者對事物出現嚴重評判偏差，對於這些患者，簡單的施行手術必將產生嚴重的不良後果。術前相應的評估、篩選和治療不可或缺，對於不能有效解除心理或精神疾患的患者，暫不宜採用手術治療方法。
8、圍手術期上氣道管理
圍手術期的上氣道管理關係到患者的生命，患者長期的低氧睡眠造成的呼吸中樞驅動調控障礙，對低氧狀態反應不敏感、麻醉藥物對呼吸調節和上氣道開放肌功能的影響、手術造成的腫脹、分泌物增多或創口出血都有可能造成患者的窒息，臨床上嚴重的教訓很多，圍手術期的上氣道管理至關重要。
氣管切開術是圍手術期或緊急狀態下解除患者上氣道阻塞的一種有效的臨時、應急措施。對於基層醫院、對於嚴重的OSAHS患者，氣管切開不但有利於患者術前缺氧狀態的糾正、改善呼吸中樞的調控和穩定性，同時對手術麻醉的進行和術後呼吸道管理提供安全保障，可大大降低手術風險。
臨床上有許多患者難以接受氣管切開手術，目前我們的常規方法是：
（1）術前常規應用CPAP/Bi-PAP/Auto-PAP治療，以糾正患者缺氧狀態和提高患者對手術的耐受性；
（2）術前禁用鎮靜劑，行清醒經鼻插管麻醉，術後視情況留管0～3d；
（3）術後輔助正壓通氣治療；如此，絕大多數患者都可避免氣管切開。
