我科從2007年3月至2008年12月通過扁桃體切除術、鼻內鏡下行腺樣體刮除術治療兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵（OSAHS），我們術前、術後都應用PSG睡眠測定來確定診斷和評價手術效果，在實踐中得到一些體會，報告如下。
1、資料與方法
1.1、資料 選擇2007年3月至2008年12月我科收治的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵患兒，其中男性55例，女性23例；年齡 2～13歲，平均4.8歲；病程4個月至6年1個月。體重正常範圍。就診主要原因為睡眠打鼾、憋氣、張口呼吸、睡眠時頻繁憋醒、常伴有夜眠不寧、夜驚哭鬧、睡眠恐懼、睡眠中出汗、遺尿、反覆低熱、鼻塞、涕多等，既往常因上呼吸道感染而反覆治療。顎扁桃體Ⅱ度肥大以上49例；腺樣體肥大68例。其中鼻中隔偏曲、下鼻甲肥厚致使鼻腔結構性阻塞8例。通過鼻內鏡對腺樣體進行分度[1]：Ⅰ度腺樣體肥大位於鼻咽頂後壁交界處基部、阻塞後鼻孔上1/3處，Ⅱ度腺樣體肥厚、阻塞後鼻孔1/2處，Ⅲ度腺樣體肥厚、阻塞後鼻孔2/3以上。本組病例腺樣體肥厚Ⅰ度13例， Ⅱ度27例，Ⅲ度28例。鼻咽部CT掃描：所有病例在清醒狀況下行鼻咽部軸位及失狀位掃描 [2]；A/N比率≤0.60屬正常（10例）,0.61～0.70為中度肥大（27例）,≥0.71為病理性肥大（41例）。合併鼻竇炎21例。佔總病例26.9％。多導睡眠儀（PSG）檢測 兒童OSAHS診斷標準依據2007年《兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵診療草案》[3、4]，應用多導睡眠儀(PSG)對所有OSAHS患兒進行持續7小時以上監測最低血氧飽和度（LSaO2）及血氧飽和度＜90％氧減累積時間佔總監測時間百分比（TS90％）、呼吸紊亂指數（AHI）測定，本組輕度18例，中度42例，重度18例。對術後6～12個月再進行相同時間PSG監測。檢查前禁用鎮靜劑。
1.2、方法 血常規、尿、生化、出凝血檢查及心電圖、胸部X線檢查，對症狀較重患兒及既往有心血管及呼吸系統疾病患兒行相關檢查。對術前AHI>20次/h的18例進行術前經鼻持續正壓通氣（CPAP）約3-5天以改善機體狀況。
所有患兒採用經口插管全身麻醉。先以0.01％腎上腺素棉片放入雙側鼻腔收縮鼻甲，鼻內鏡下觀察鼻腔結構形態及對腺樣體肥大阻塞程度進行記錄，將下鼻甲肥大部分進行適當切除或骨折後外移4例，鼻中隔骨嵴黏膜下去除1例，膨脹海綿填塞止血，所有病例行鼻內鏡下腺樣體經口導入彎型吸切割器刀頭，完整切除鼻咽部腺樣體，常規剝離方法切除雙側顎扁桃體並徹底止血，觀察無出血至手術結束，患兒拔管完全清醒後送病房。
術後治療及護理：全部患兒術後低流量持續吸氧1-2h，持續心電監護2-3h，術後一週全身或局部給予抗感染、激素、鼻腔黏膜收縮劑及清理鼻腔等治療（如生理鹽水麻黃素滴鼻液及氯黴素滴眼液滴鼻），禁用免疫藥物。術後6個月-12個月進行PSG監測7 h。
1.3統計學處理 採用spss11.5統計軟件包進行統計學處理，術前、術後PSG參數比較應用配對比較t 檢驗，P＜0.05 有顯著意義。
2、結果
兒童術後張口呼吸消失，打鼾症狀明顯消失
考慮患兒術後局部有黏膜腫脹恢復需要一定的時間，因此78例患兒均在術後6個月-12個月行7小時夜間睡眠監測，對依據2007年烏魯木齊《兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵診療草案》[3]療效評定標準。
與治療前相比，76例治療後SaO2明顯升高（P＜0.01），總共低通氣時間明顯縮短（P＜0.01），AHI明顯降低（P＜0.01）。並且結果顯示OSAHS嚴重程度的增高，TS90％數值也逐漸增高, TS90％能較為客觀地反映患者睡眠時低氧血癥的嚴重程度。本組術後有效率達98％。
3.討論
上呼吸道結構性阻塞是引起睡眠呼吸障礙性疾病的主要原因，氣道阻塞主要與腺樣體、扁桃體肥大有關。兒童OSAHS的鼻堵原因多繼發於腺樣體肥大及其他原因，如鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻腔腫物等，手術中若忽視鼻部疾病的治療，從而就大大降低了手術效果。我們選擇切除下鼻甲粘膜的患兒，往往都繼發有常年鼻竇炎的患者，鼻腔粘膜長期受炎症刺激收縮效果不佳者。然而在臨床中我們發現小兒OSAHS多居於4-5歲左右，多呈腺樣體肥大或顎扁桃體肥大。這可能是鼻咽部或鄰近器官慢性炎症長期刺激的結果。只要兒童出現OSAHS症狀達3個月以上即應考慮手術治療，術前利用鼻咽部軸位及失狀位CT掃描及鼻咽側位X線片，能夠很好的瞭解鼻腔及鼻咽部的情況，鼻內鏡術中觀察能較好地反映腺樣體的肥大程度，也能幫助鼻吸割器切除的應用。對於年齡較小全身麻醉的風險較大，術前準備尤為重要。重度OSAHS患兒因為乏氧造成全身機能狀況不佳，術前最好先行持續氣道正壓通氣（CPAP）治療，待低氧改善後再手術可提高手術安全性。若有呼吸道感染者應控制好後再進行手術。手術切除腺樣體、顎扁桃體是治療兒童OSAHS的主要方法手術有效率高達90％[5]。我們這次報道小兒OSAHS手術有效率達98％，這與手術適應證的選擇（體重指數BMI＜29.9Kg/m2 ）、手術前的充分準備有關。同時，我們也重視了對鼻腔疾病的同時治療。以往我們忽略了對鼻腔疾病的治療，術後效果不佳，需要二次手術的治療。本組患者在術後入院前的症狀基本都消失。小兒OSAHS的治療效果明顯高於以往我們成人的OSAHS治療效果。
PSG是診斷OSAHS的“金標準”， 監測對睡眠結構的分析，為臨床分型與病變程度的確定提供有力證據。以AHI和LSaO2作為疾病診斷和病情程度的判斷依據為主。Chesson[6]等很早就提出了把血氧飽和度＜90％氧減累積時間佔總監測時間百分比作為評估OSAHS患者缺氧嚴重程度的一個指標。OSAHS嚴重程度的增高，TS90％數值也逐漸增高, TS90％能較為客觀地反映患者睡眠時低氧血癥的嚴重程度。
我們對78例小兒OSAHS患者，根據PSG檢測結果，依據病情程度及阻塞部位，採取相應的手術治療。結果顯示PSG監測不僅為診斷SAHS提供了有力的依據，同時還為OSAHS患者選擇治療方案提供了信息，雖然進行PSG檢查費用較高，耗時長對於年齡較小兒童檢查有一定的困難，但卻能夠提示術前術後臨床數據的變化，能充分顯示手術治療效果，對臨床診療具有重要意義。
