阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS）患者因睡眠時上氣道反覆塌陷阻塞而發生呼吸暫停和低通氣，造成夜間缺氧，微覺醒及睡眠結構紊亂，導致白天嗜睡、注意力不集中，嚴重影響患者的生活質量，並可能合併高血壓、冠心病、糖尿病等多器官功能損害[1]。近幾十年來，該疾病一直是臨床醫學的研究熱點之一，受到耳鼻咽喉頭頸外科、呼吸科、口腔科、心血管科、神經科等諸多學科的廣泛關注。其常用治療方法包括長期行為干預、持續正壓通氣（continue positive airway pressure, CPAP）、口腔矯治器及外科治療。對於中重度OSAHS，目前國內外均推薦首選CPAP治療， 然而，對於存在上氣道結構異常及不耐受CPAP治療的患者，以上氣道重建手術為代表的OSAHS外科治療受到高度的重視，並逐步發展，成為OSAHS治療的重要方法。本文就OSAHS外科治療術前評估、手術方法的改良及發展、手術療效影響因素及目前對OSAHS外科治療的爭議等作一介紹。
一、術前評估
為了明確手術指證及保證手術的安全，術前除詢問睡眠時打鼾、憋氣，白天嗜睡等症狀外，重點詢問有無高血壓、糖尿病、冠心病等合併症。流行病學研究顯示OSAHS是高血壓的獨立危險因素，有30％的高血壓病患者伴有OSAHS，50 ％～80 ％的OSAHS患者患有高血壓病。OSAHS合併高血壓的患者夜間血壓波動變異率高,且與白天高血壓惡化密切相關[2]。OSAHS患者冠心病危險性增加，其缺血性心臟病的相對危險性是正常人群的1、2～6、9倍[3]。OSAHS和葡萄糖耐受及 胰島素抵抗密切相關，30、1％的OSAHS和13、9％的單純打鼾患者同時患有糖尿病, 20％的OSAHS和13、9％的單純打鼾患者葡萄糖耐量異常; 隨著OSAHS程度的加重, 胰島素敏感性下降, 重度OSAHS患者空腹和餐後血糖明顯增高。因此入院時須檢查血糖，測量血壓，並做心電圖檢查，如有異常，應及時予以調整和控制，排除手術禁忌。
體格檢查主要包括體塊指數（body mass index，BMI）、頸圍、腰圍的測量、鼻腔檢查、Friedman分型、分期及頜骨發育情況的評估，有利於手術方案的選擇、風險評估及療效預測。
多導睡眠監測（polysomonography，PSG）是診斷OSAHS的金標準，檢查結果有助於疾病嚴重程度的判斷及鑑別診斷。雖然還沒有準確判斷OSAHS患者阻塞部位的可靠方法，但X線頭影測量、上氣道CT及電子（纖維）鼻咽喉鏡檢查等對阻塞部位的確定具有一定的價值，有利於手術方案的確定及療效的提高。
由於OSAHS患者多合併肥胖、高血壓、糖尿病等多系統疾病，並且長期處於缺氧狀態，具有較大的手術及麻醉風險。術前持續正壓通氣治療有利於系統疾病的控制及降低手術和麻醉的風險。對於重度肥胖患者必要時術前預防性氣管切開，以保證呼吸道通暢。
二、手術方法的改良及發展
1、鼻腔手術
OSAHS患者中44％存在鼻腔狹窄因素，鼻腔阻力比正常人明顯增高。鼻腔阻塞可導致上氣道阻力增加，吸氣時咽腔負壓增大，鼻腔－咽部神經反射作用消失或減弱以及張口呼吸，進而加重上氣道阻塞。鼻腔阻塞主要因素包括下鼻甲肥大、鼻中隔偏曲及鼻瓣區狹窄等。鼻腔通氣功能重建手術的目的就是解除鼻腔阻塞，恢復其正常通氣功能。根據鼻腔阻塞原因，其手術方法有下鼻甲切除或射頻消融術，鼻中隔矯正術，鼻瓣重建術等。鼻腔手術可改善單純打鼾及輕度OSAHS患者的打鼾症狀，而對於中重度OSAHS患者無明顯療效，術後AHI無明顯下降，但它仍然是OSAHS治療的重要組成部分，特別是對於改善CPAP治療的順應性具有重要意義。
2、顎咽區手術
1964年Ikematsu應用顎咽成形術和部分懸雍垂切除術治療習慣性打鼾，1981年Fujita將其改良後命名為懸雍垂顎咽成形術（uvulopalatopharyngoplasty，UPPP），並首先應用於OSAHS患者的治療[7]。傳統懸雍垂顎咽成形術由於沒有保留懸雍垂，顎咽部失去了正常的生理狀態，容易發生開放性鼻音、進流食鼻咽返流、鼻咽狹窄、咽異物感等併發症。對於未經選擇的患者其手術成功率（AHI下降大於50％並小於20次/小時）約40％[8]。之後許多學者圍繞既最大限度地解除顎咽部阻塞，又保持咽腔正常的生理狀態對UPPP術式進行了多次改良。Fairbanks於1993年對UPPP術式進行改良，最大限度地縮短軟顎兩側，同時保留中部的肌肉組織，對預防鼻咽狹窄，保持軟顎的功能具有重要的作用。
韓德民等[10]於2000年研究認為懸雍垂具有協助吞嚥、發音、呼吸及保護等功能，因而對傳統UPPP術式進行改良，術中完整保留懸雍垂，解剖切除顎帆間隙的脂肪組織，擴大軟顎成形範圍，術後咽腔形態接近於生理狀態，大出血、開放性鼻音、進流汁鼻腔返流、咽異物感等併發症發生率明顯低於傳統的UPPP 術式。如定義AHI下降50％以上為顯效，根據阻塞定位方法不同，其顯效率分別為53、3％（耳鼻咽喉常規檢查）、68、7％（纖維喉鏡＋Muller試驗）和 82、4％（上氣道連續測壓）。
Friedman等[11]於2004年設計Z形顎成形術(Z-palatoplasty，ZPP)並結合舌根等離子射頻消融技術治療扁桃體已切除的OSAHS患者， 術後6個月成功率（68％）明顯高於UPPP組（28％）。該術式的主要改進之處是切除軟顎口腔面黏膜及黏膜下組織後將懸雍垂於中線剖開，軟顎向前上外側牽拉縫合，這樣操作不但有效擴大了顎咽區前後徑，而且，其左右徑也明顯擴大，並且，因術後瘢痕收縮方向為外上，可使左右徑進一步擴大。由於術中保留了軟顎肌肉組織，可減少永久性顎咽閉合功能不全的發生。易紅良、殷善開等[12]將ZPP與扁桃體切除術及咽成形術聯合應用，並命名為Z形顎咽成形術(Z-palatopharyngoplasty，ZPPP)，應用於治療扁桃體大小為1～3度，後氣道間隙（posterior airway space，PAS）≥11 mm的FriedmanⅡ、Ⅲ型OSAHS患者，成功率達64、7％。
硬顎截短軟顎前移術由Woodson 於1997年提出並應用於臨床[13]， 手術通過截短部分（約1cm）硬顎後緣，將顎腱膜與軟顎一同向前提拉，固定於截短後的硬顎上，擴大硬顎後氣道，可與UPPP手術同期完成。其特點是可增加鼻咽部兩側組織張力，不影響面形及外觀，較UPPP 手術能更大程度地減輕咽腔塌陷性。適用於軟顎後間隙狹窄，硬顎過長，鼻咽部氣道骨性狹窄及UPPP或激光輔助顎成形術（laser assisted uvulopalatoplasty, LAUP）術後顎咽仍存在阻塞的患者，手術成功率為67％～68、8％[13-14]。
射頻消融術（radiofrequency ablation, RFA），是利用雙極射頻所產生的能量，將射頻刀頭與組織之間的電解液轉換成等離子體。等離子體中的帶電離子被電場加速後，在相對較低的溫度下（40～70℃），使目標組織中的細胞以分子為單位逐漸解體，形成切割及組織減容的效果。該技術可應用於上氣道多個部位，如下鼻甲、軟顎、扁桃體及舌根等。1997年Powell 等報告該技術在OSAHS患者的臨床治療結果。因其具有低溫，副損傷小的特點，疼痛和術後併發症相對較少。該技術主要適用於習慣性打鼾、上氣道阻力綜合徵（upper airway resistance syndrome, UARS）和輕度OSAHS患者，可減輕打鼾症狀[16]。射頻輔助UPPP及舌根射頻消融或部分切除術可應用於中重度OSAHS患者的治療，但目前尚缺乏其臨床有效性的有力證據。
3、舌咽區手術
頦舌肌前移舌骨懸吊術：Riley等於1986提出了頦舌肌前移舌骨懸吊術，即將頦棘連同頦舌肌一起前移，使頦舌肌緊張性增加，舌根被牽引向前，從而使舌咽水平的後氣道間隙擴大。該手術與UPPP聯合應用治療顎咽和舌咽平面均存在阻塞的OSAHS患者，其手術成功率約為65％～67％。傳統的頦舌肌前移術創傷較大、操作較困難、手術時間較長。王林娥、殷善開等對該術式進行改良，簡化了操作，減少了治療費用及併發症。此後又在頦棘解剖的基礎上研製及改進了頦棘環鑽系統（Genial Bone Advancement Trephine system，GBAT system），進一步簡化了操作，減少了創傷及手術時間，並取得了與傳統頦舌肌前移術相似的療效[26－28]。
4、上下頜骨前移術： OSAHS病因複雜，其中頜骨發育不良是主要病因之一。對於頜骨發育不良伴OSAHS的患者可首選上下頜骨前移術（maxillomandibular advancement，MMA）以擴大上氣道和糾正頜面部畸形。對於一期手術失敗或重度OSAHS患者也可選擇上下頜骨前移術。其手術成功率為95％～100％，是目前外科治療OSAHS除氣管切開術外最為有效的一種治療手段。易紅良、殷善開等近期應用MMA治療10例OSAHS患者，6例患者隨訪6個月以上，顯效率（成功率）83％，有效率達到100％。但該技術創傷較大，手術難度較高，面型發生改變，咬合關係可能紊亂。對於強烈希望通過手術達到治癒，伴有頜骨發育不良或一期手術失敗的OSAHS患者，雙頜前移術不失為最佳選擇。
5、牽引成骨術：牽引成骨技術（distraction osteogenesis, DO）通過漸進性的外力牽拉使骨組織產生應力，通過應力刺激骨組織活躍地生長，從而達到新骨生長的目的。該技術具有創傷小、複發率低、軟硬組織同期擴張等優點。隨著該技術的不斷成熟，其在顱頜面畸形伴OSAHS患者中的應用也逐漸增多。
上頜骨快速牽引擴弓術通過附著於上頜兩側磨牙的矯治器，逐步施加向兩側的擴張力以擴大牙弓，抬高軟顎，增寬鼻腔有效通氣面積，並通過代償作用擴大下頜牙弓。該技術須在5～16歲硬顎區軟骨成骨前應用，聯合扁桃體腺樣體切除術可成功治療上頜牙弓狹窄的OSAHS患兒。
對於伴有顱頜面畸形的兒童OSAHS患者，如因氣道阻塞需行氣管切開或已行氣管切開但不能拔管，應用牽引成骨術既可解決顱頜面畸形，又可解除氣道阻塞，從而可以避免氣管切開或永久帶管[33]。伴有顱頜面畸形的成人OSAHS患者，如需將頜骨前移15mm以上，則應行牽引成骨術。對嚴重小下頜伴OSAHS的患者，可同期多部位和同一部位多次牽引成骨。對於上下頜骨均發育不良的患者，上下頜可同時牽引成骨。牽引成骨術可有效治療頜骨畸形伴OSAHS 的患者,使新生兒及兒童患者免於氣管切開或提早拔管, 成人OSAHS患者的症狀明顯改善。
20世紀60年代，Kuhlo等[46]首次應用氣管切開術治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵，使部分危重患者獲得緩解而延續生命。氣管切開術雖然可以有效解除OSAHS患者的氣道阻塞，然而，由於需要終身佩戴頸前氣管切開套管，嚴重影響生活質量，大多不被接受。
1981 年Fujita提出懸雍垂顎咽成形術並用於OSAHS的治療，使OSAHS手術原理從旁路通氣轉為上氣道重建。隨著UPPP手術的廣泛開展，部分患者遠期療效不理想，以及窒息、鼻咽反流、開放性鼻音等手術併發症等問題逐漸顯現，OSAHS外科治療一度受到爭議。不可否認，CPAP是目前治療OSAHS的首選方法，然而，有8～15％的患者雖經教育及勸導仍然拒絕CPAP治療[48]，接受CPAP治療的患者其長期依從性從46％至83％不等，對於這部分患者，外科治療不失為一種重要的替代選擇。對於由於鼻腔存在阻塞因素導致CPAP治療不能耐受的患者，通過手術解除鼻腔阻塞可以明顯改善其依從性[50]。對於存在明顯上氣道解剖結構因素異常（如扁桃體、腺樣體肥大，頜骨發育不良等）的OSAHS患者，外科手術可以作為一線治療。對於無明顯上氣道解剖結構異常但拒絕或不依從CPAP治療的患者，如患者有手術願望，通過阻塞定位方法判斷阻塞部位後選擇合理的手術方案也望獲得較好的治療效果。
隨著對於上氣道阻塞在OSAHS成因中的作用及軟顎區解剖結構與功能認識的逐步深入，各類外科治療技術在關注上氣道通氣截面積擴大的同時，更加重視保留正常的結構和生理功能，降低手術併發症，治療效果也不斷得到提高，因此，在OSAHS治療領域，外科治療仍具有重要的作用。
