睡眠呼吸暫停與腎臟病變有甚麼關係？

　　睡眠呼吸紊亂是一門新興的邊緣學科，主要包括打鼾、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵、中樞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵、睡眠低通氣綜合徵、慢性阻塞性肺病及神經肌肉疾患引起的睡眠呼吸紊亂等，其中以阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵最為常見。睡眠呼吸紊亂與多個學科均有著密切的關係。以下我們主要以阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵為代表，闡述睡眠呼吸紊亂與腎臟病變之間的關係。
　　一、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵與蛋白尿/腎病綜合徵
　　1、OSAHS合併蛋白尿/腎病綜合徵的發病情況：OSAHS合併蛋白尿甚至腎病綜合徵者常有報道。OSAHS合併蛋白尿的發生率約33-64％不等，可因檢測方法及對蛋白尿的定義標準不同而異。
　　2、OSAHS合併蛋白尿/腎病綜合徵的腎臟病理改變：OSAHS合併蛋白尿多為功能性、可逆性，可隨OSAHS的治療好轉而減少甚至消失。OSAHS合併蛋白尿的腎臟病理改變主要表現為腎小球肥大、微小病變、系膜增生性改變和局灶節段硬化。光鏡正常或腎小球體積增大，系膜細胞增生，系膜基質蓄積和局灶硬化，免疫熒光陰性，電鏡可以正常或有上皮細胞足突融合，基底膜增厚。
　　3、OSAHS合併蛋白尿/腎病綜合徵的發病機制：對於OSAHS合併蛋白尿的機制，多數學者認為由於OSAHS導致的反覆低氧、高碳酸血癥，可相繼引起肺動脈高壓、右心房壓力升高、中心靜脈壓升高、腎靜脈壓力升高、腎小球毛細血管靜水壓升高，從而使腎小球基底膜的晶格結構發生可逆性改變，結果蛋白質經基底膜濾過，產生蛋白尿。最近的研究認為OSAHS患者的肥胖及高血壓對蛋白尿的產生也起著一定的作用。
　　二、OSAHS與腎功能改變
　　1、OSAHS導致腎功能改變的情況：OSAHS可以導致患者夜間腎功能改變，而這種改變也多為功能性、可逆性的。OSAHS 患者的夜間尿量、尿鈉、尿氯排洩量顯著增加， 濾過鈉重吸收率顯著降低， 而經CPAP治療後這些指標均恢復至正常水平。
　　2、OSAHS導致腎功能改變的機制：關於OSAHS導致腎功能改變的機制，國外文獻和我院的研究均提示OSAHS患者睡眠時心房利鈉多肽（ANP）分泌增加是其發生的主要原因。Krieger等測定OSAHS患者睡眠呼吸暫停時肺動脈內ANP水平顯著升高；我院研究顯示OSAHS患者近端腎小管鈉重吸收率和絕對值、遠端腎小管鈉重吸收率降低的結果與ANP的腎臟利鈉效應相符合；另外，我院研究還顯示OSAHS患者滲透壓降低的同時，自由水清除率無改變，與ANP降低腎皮質－髓質的滲透壓梯度、破壞尿液逆流倍增機制的腎臟效應一致，均表明ANP分泌增加是OSAHS患者夜間腎功能改變的主要原因。ANP分泌增加繼發於睡眠呼吸暫停時患者上氣道緊閉，用力吸氣時產生的胸腔內負壓明顯增加，右心房迴心血量增加及呼吸暫停誘發的低氧、肺血管收縮、右心室後負荷增加，上述兩方面因素均導致右心房擴張，刺激ANP分泌增加。
　　三、終末期腎病中的睡眠呼吸紊亂
　　慢性腎功能不全（CRI）時由於蛋白質毒性代謝產物在體內蓄積，引起代謝、造血、神經系統、消化道受損，也影響呼吸系統，導致患者發生SDB。尿毒症中SDB非常常見，有高達80％的長期透析患者主訴睡眠紊亂及白天嗜睡。雖然普通人群中絕大部分是阻塞性呼吸暫停，但在尿毒症患者中阻塞性和中樞性呼吸暫停的發生率是相同的，而合併有心功能衰竭的尿毒症患者通常主要表現為中樞性的呼吸暫停。
　　1、發病機制 CRI患者合併SDB的機制尚未完全清楚。一般認為與患者的慢性代謝性酸中毒、體內中分子毒性物質蓄積、水瀦留致咽喉部水腫使上氣道阻力增加、透析本身、體內支鏈氨基酸水平等因素有關。
　　（1）慢性代謝性酸中毒：CRI中由於慢性代謝性酸中毒所致的低碳酸血癥，可使患者二氧化碳分壓接近致呼吸暫停的域值水平，患者易出現週期性呼吸，繼而發生呼吸暫停。CRI時的不正常通氣，是對慢性代謝性酸中毒的一種適應性反應。有人證實，經血液透析後機體可恢復對二氧化碳刺激的正常通氣反應。但24小時後，這種反應又回覆至原來水平。另外，慢性代謝性酸中毒可增加呼吸反應對氫離子的敏感性，使患者呼吸反應弧縮短，呼吸方式不穩定，從而導致呼吸暫停。
　　（2）尿毒症毒素：Fein等觀察到CRI患者經血液透析後，SDB可有所緩解，因此提出尿毒症毒素可作用於中樞神經系統使患者睡眠時上氣道肌肉張力降低或呼吸控制不穩定，而出現呼吸暫停。Lanjevin B等報告2例終末期腎功能衰竭合併重度OSAHS的患者，同時接受維持血液透析及CPAP治療。在成功進行腎臟移植後其SDB症狀完全消失，PSG監測結果也明顯改善，進一步支持了上述觀點。
　　（3）影響上氣道開放的其它因素：CRI患者的原發病（如糖尿病）和CRI本身導致的外周神經病變及CRI患者容量負荷過度時引起的水腫均可影響上氣道的開放，導致呼吸暫停。
　　（4）透析：有人認為透析本身也是導致呼吸暫停發生的原因，認為血液透析可以通過引起患者滲透壓失衡而導致呼吸暫停。還有人認為腹透可清除一些促睡眠物質如S樣物質和IL－1，繼而影響到睡眠。Wadhawa對血透和腹透患者SDB的發生率進行了比較，認為腹透較血透更易發生SDB。
　　（5）體內支鏈氨基酸水平：Soreide等報告了7例尿毒症患者分別接受支鏈氨基酸和安穩劑治療，支鏈氨基酸組患者的快速眼動睡眠時間從較低水平恢復至正常，睡眠各期的呼吸末二氧化碳呼出量明顯減少，僅1例患者出現睡眠呼吸暫停；而其AHI從85降至31，同時所有中樞性呼吸暫停消失，血氧飽和度明顯改善，說明CRI患者體內支鏈氨基酸水平偏低，可導致呼吸暫停，但確切機制尚不清楚。
　　2、診斷  雖然睡眠呼吸暫停的正式診斷需要多導睡眠圖監測，但對終末期腎病患者在家裡進行夜間指氧監測是一個很好的篩選手段，陽性的結果提示存在真的睡眠呼吸暫停。
　　3、 治療
　　（1）病因治療：RI合併SDB患者的治療首先應針對病因治療。
　　①腎臟移植可以完全替代腎臟的功能，多位學者都已有腎臟移植後SDB完全緩解的個例報道。
　　② 充分的血液透析，尤其是對於清除中分子和小分子毒素效果較好的HDF、清除中分子毒素效果較好的腹膜透析和HF都能部分改善症狀。
　　（2）睡眠呼吸暫停的治療：針對睡眠呼吸暫停的治療主要決定於其暫停類型是阻塞性還是中樞性。
　　①阻塞性睡眠呼吸暫停：對阻塞性呼吸暫停的治療主要是對其病理生理改變的糾正，如減肥、避免酒精及鎮靜藥物的攝入、持續正壓通氣（CPAP）治療、口腔矯治器或手術治療等。
　　②中樞性睡眠呼吸暫停：缺氧性中樞性睡眠呼吸暫停患者通常對夜間氧療的反應較好。CPAP對於中樞性睡眠呼吸暫停也有一定效果，尤其當患者的中樞性呼吸暫停是繼發於充血性心衰時，CPAP和茶鹼是較為有效的選擇。