睡眠呼吸暫停和肺循環之間有甚麼關係？

　　一、引言
　　肺循環具有許多與體循環非常不同的特性。肺動脈壓力比體循環壓力要低得多，雖然前者的循環體系要小，而血流量卻與體循環一樣。在主要的調節機制中，低氧對於體動脈具有直接的擴血管作用，而對於肺小動脈卻是一個重要的縮血管因子。交感神經系統對於體循環具有顯著的相應作用，而對肺循環的作用很小。不過，一些體液因子包括內皮素-I（一種縮血管劑）、一氧化氮（NO，一種重要的擴血管劑）等對體、肺循環的作用是相同的。
　　睡眠呼吸紊亂是包涵了中樞性、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵（OSAS）及夜間低氧等一系列與睡眠有關的呼吸疾患在內的臨床譜，是一類較常見的疾病；而阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵是其中最為常見的一類睡眠呼吸疾患，流行病學調查估計阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵的發病率在中年男性中為4％而在中年女性中約為2％。
　　阻塞性呼吸暫停伴有顯著的低氧血癥及胸內壓的擺動，因而被認為對肺循環具有重要的負性作用。事實上，由於需要通過有創手段測定PAP以及不能影響睡眠等原因，人們對於OSAS及其它肺部疾病如慢性阻塞性肺病（COPD）等睡眠中的肺循環情況要比對正常人的瞭解的多。目前對於正常人睡眠中的PAP情況幾乎沒有資料可循：小樣本研究顯示正常人睡眠中PAP可有4-5 mmHg的輕度增加，而各睡眠期之間並無顯著差異。相反，早期研究證實OSAS患者睡眠時PAP可有顯著增加，並強調呼吸暫停時肺循環受累的重要性以及其在進展至心功能衰竭的可能作用；肺心病被認為是該綜合徵的一個重要特徵。這些研究主要是在重度OSAS患者中進行的，有可能同時存在肥胖低通氣的情況。此後，由於越來越多的OSAS在輕度的呼吸障礙中也被證實，發現呼吸暫停中PAP的改變比前述研究要輕，因此其對於肺心病的預示作用也受到了懷疑。在人和動物中進行的病理生理研究對呼吸暫停對於肺循環紊亂的致病作用進行了重要的揭示，而相對較大的樣本量也使得可對於呼吸暫停中持續肺動脈高壓或右心改變的發病率進行評價。最後，OSAS治療對於睡眠及清醒時肺循環的作用也被研究，不過現有資料還很有限。
　　二、睡眠時的肺血流動力學
　　（一）阻塞性呼吸暫停時肺動脈壓力的急性變化
　　許多研究者對反覆阻塞性呼吸暫停中PAP的急性變化進行了探討，早期的研究結果強調在呼吸暫停終止或緊隨呼吸暫停之後，尤其是在REM睡眠期或後半夜時，PAP可有顯著增加。對肺楔壓（Pwp）的研究同樣也證實在呼吸暫停時有進行性升高，但通常不會過度升高。Pwp反映了左室充盈壓水平，因而表明呼吸暫停相關的PAP升高至少部分為毛細血管後型。後來有報導認為呼吸暫停中PAP和Pwp可能會極輕度但非病理性地升高。上述的所有研究都是採用血管內測量的方法來測定PAP的，顯示PAP大的擺動與阻塞性呼吸努力是同步的，從而表明在呼吸暫停終止後的即刻PAP即可有迅速地升高。
　　血管內直接測量OSAS中的PAP肯定會存在呼吸所致胸內壓擺動的疊加作用。後來得益於跨壁PAP的測量方法的建立，人們對呼吸暫停時PAP的急性變化的描述更為詳盡而深入了。跨壁PAP的測量是通過食道內壓測定胸內壓的大小作為基礎對照水平來測量跨壁PAP，該方法可以估計肺動脈的膨脹壓，而且不受胸內壓的影響。採用食道壓力測量跨壁PAP壓發現在呼吸暫停過程中PAP似乎就開始升高並且在呼吸暫停終止時會有一個短暫的升高。與變化快速且較大的血管內PAP不同，阻塞性呼吸暫停時跨壁PAP的變化是平滑的，而且在呼吸恢復時跨壁PAP的峰壓也非突然發生，而是在呼吸暫停早中期即開始逐漸及進行性地上升。這與呼吸暫停發生時體循環壓力的變化情況的重要不同所在，後者是在呼吸暫停終止後即有迅速升高。
　　（二）睡眠時肺動脈壓力變化的時間特性
　　研究指出OSAS患者睡眠時PAP的變化可能隨著夜晚的時間、睡眠狀態及呼吸暫停的不同而不同。早期研究證實PAP在呼吸暫停時間延長時會呈進行性升高；而當呼吸暫停之間的間隔延長時其升高則被打斷，而在清醒時則又回覆到原來的水平。在呼吸暫停的間歇較短時PAP有呈進行性升高的趨勢，因為在這些間隔中的短暫通氣不足以使血流及肺泡氧分壓恢復至正常水平。上述研究顯示肺泡氧分壓降低可能是睡眠中PAP進行性升高的一個主要原因，但都沒有持續監測血氧飽和度（SaO2）的變化，否則可能對低氧的作用進行更好地闡述。其它研究報導REM期的PAP要比NREM期高，有可能是因為REM期的呼吸暫停及低氧更為嚴重，但也不除外REM睡眠本身相關的神經機制的作用。最後，最近有人對OSAS患者夜間的時間進程對PAP水平的決定作用進行了研究。有研究證實PAP在夜間有隨時間出現顯著但微小的進行性升高的傾向，而且與晚上呼吸暫停加重的特點沒有關係；但另一個研究證實PAP水平在晚上的中間部分最高，而此時正是呼吸暫停最嚴重的時候。總之，大多數研究支持睡眠中PAP隨時間的變化主要是與呼吸暫停的嚴重程度密切相關，在伴有較低SaO2的呼吸暫停時PAP水平最高。
　　（三）阻塞性睡眠呼吸暫停時心輸出量的變化
　　正常人從清醒到睡眠時主要由於心率的下降，其心輸出量會有所降低。而於心輸出量會影響到動脈的壓力，因此瞭解心輸出量在呼吸暫停中的變化就有助於理解PAP在呼吸暫停中的變化機制。早期研究證實在呼吸暫停過程中心臟會增大，人們猜想在呼吸暫停時心臟的充盈與輸出量的可能會有不同。在對狗的研究也發現，在呼吸暫停結束部分時，右心容量會增加。此後的超聲及核素研究證實人在呼吸暫停過程中左心室的直徑在收縮末期而非舒張末期會有所增加，表明呼吸暫停時的吸氣努力增加可導致左室的後負荷增加，從而影響到其排空。
　　左右心室在呼吸暫停週期（即：一次呼吸暫停及其後通氣恢復的時間）中充盈和輸出量的變化是相反的。超聲證實OSAS患者呼吸暫停時在阻塞性呼吸努力的吸氣部分由於室間隔的移位導致右室容量增加而左室的舒張末期充盈減少， 而在呼氣部分正好相反。動物研究也證實阻塞性吸氣努力與左室輸出量降低、右室輸出量增加有關；不過呼吸暫停週期每一個部分的體循環和肺循環的平均心輸出量的變化是相同的。因此，在呼吸暫停週期中，無論是阻塞性還是非阻塞性，吸氣期的左、右心室輸出量的變化至少部分被呼氣期的反向改變所平均，只是並不清楚是在每次阻塞性呼吸後還是在較長一段時間後肺、體循環的輸出量能達到完全代償。
　　多個研究對阻塞性呼吸暫停時的心輸出量進行了測量。早期應用熱稀釋法的關於OSAS血流動力學的研究報導在阻塞性呼吸暫停過程中心輸出量會減少，而在隨後的恢復通氣時會有增加，但事實上這種研究方法並不適合象阻塞性呼吸暫停這種改變迅速的一些事件。後來採用阻抗心動圖法顯示在呼吸暫停時左室輸出量降低，但睡眠時心輸出量僅在REM睡眠期的呼吸暫停時才有降低，此時的心率可達到比NREM期更低的水平。但這項技術不能可靠獲得呼吸暫停後的數據，因為呼吸暫停後的過度通氣會影響所檢測的阻抗信號。最後，核素顯像測定左室容量變化及血管內流速儀測定肺動脈血流速度都顯示在通氣恢復時無論左室還是右室輸出量都會降低至通過心率增加都不能足以代償的水平，因此心輸出量會暫時降低。其它人和動物模型研究也都顯示左室和右室的輸出量在呼吸恢復時都傾向於降低：不過由於心率的代償作用，呼吸暫停之後的心輸出量可能不會有明顯變化。人工誘發動物的呼吸暫停與人自發的呼吸暫停的不同、所用技術的不同以及某些方法的準確度有限都使得結果有差異。總之，阻塞性呼吸暫停在通氣恢復時的心輸出量以降低為特點，但由於伴有心率的增加，從而使得其對心輸量的淨效應仍然不清楚。目前尚無證據說明呼吸暫停週期中心輸出量的變化對PAP的改變有何顯著影響。此外，在呼吸暫停週期中平均的絕對心輸出量是多少並不清楚。鑑於此考慮，有人證實在NREM期，狗的平均心輸出量在週期性阻塞性呼吸暫停期較正常呼吸期增加約17.9％，但不清楚人身上的情況是否也是這樣。
　　（四）睡眠中肺血流動力學改變的機制
　　已有多個因素被提出認為導致OSAS患者睡眠時的PAP變化，它們是：低氧血癥、高二氧化碳血癥及酸血癥、神經反射、胸內壓變化。
　　1、低氧血癥
　　許多重度阻塞性睡眠呼吸暫停在緊隨低氧後有週期性的PAP升高，這種可逆的PAP波動開始於血氧分壓的降低，因此代表了低氧對肺小動脈的直接縮血管作用。由於人們已清楚肺血管對肺泡低氧分壓的反應，因此對低氧作用的研究也是最深入的。第一個關於低氧作用的提示來自觀察到吸入高流量氧氣可降低夜間的最高PAP水平，後來有報導呼吸暫停時跨壁PAP的變化與SaO2的水平存在顯著相關性，而間斷吸入氧氣可影響呼吸暫停過程中跨壁PAP的水平，可能是因為在呼吸暫停時吸入空氣和氧氣其SaO2水平不同所致。人工誘發狗呼吸暫停並通過吸氧完全地消除低氧則可使PAP的升高較為遲緩。
　　雖然很清楚低氧是肺小動脈收縮的一個重要的刺激劑，但生理學研究所揭示的肺小動脈對低氧反應的特徵並不符合典型的PAP的升高緊隨快達數秒鐘的氧分壓的變化這種呼吸暫停模型。人們對低氧性肺血管收縮的時間過程中的快速或緩慢情況進行了研究，證實肺血管反應雖然在數秒後即開始，但至少在數分鐘後才完全，而且在低氧解除後需要同樣的時間才能使PAP回覆至基礎水平。因此，低氧對呼吸暫停中PAP變化的決定作用要根據肺血管對低氧刺激的反應的不同特點來解釋。有研究比較了不同組在週期性呼吸暫停中跨壁PAP的變化：是有SaO2平穩但較小下降的呼吸暫停（NREM睡眠期）還是有SaO2顯著下降的呼吸暫停（可能發生於REM睡眠期）。如所預料，最高的PAP出現在第二組的呼吸暫停結束時。而有趣的是在第一組中，緊隨每次呼吸暫停之後，及在下次呼吸暫停開始前，PAP可逐漸降至穩定的基礎值，而第二組的PAP在下一個呼吸暫停的開始仍維持在較高水平。根據上述發現以及低氧性縮血管反應的時間性特點，PAP對於阻塞性呼吸暫停中低氧的反應可能如下：在呼吸暫停中如果達到了足夠的低氧水平， PAP可開始升高但並不一定升高到同一水平，如果低氧的時間長於呼吸暫停本身；而在呼吸暫停終止後，由於血氧通常在數秒內即恢復到正常水平，除非此前的血管收縮反應較弱，否則PAP不會回覆至基礎水平。此解釋同樣適用於夜間PAP變化的時間特性：在重度低氧性呼吸暫停的暫停間隔很短時，PAP會進行性上升，而在輕度低氧性呼吸暫停或暫停的間隔較長時，PAP則會較為平穩。對低氧反應的個體差異也可能使得PAP變化的強度不盡相同，已證實OSAS患者清醒時對低氧的反應也是不盡相同的。
　　2、高二氧化碳血癥及酸血癥
　　至於高二氧化碳血癥及酸血癥對PAP的作用，目前所知道的還很少。有人認為，當呼吸暫停之間的通氣無效時，高二氧化碳血癥可能導致PAP升高，而睡眠時吸氧導致的高二氧化碳血癥有可能解釋為甚麼某些OSAS患者即使SaO2有改善但PAP並沒有降低。雖然高二氧化碳血癥通常會加強對低氧的反應，但其對呼吸暫停中PAP變化的作用並未證實。研究證實２０例OSAS患者中僅有４例清醒時肺血管對低氧的反應可被高二氧化碳血癥加強，該結果不支持高二氧化碳血癥在OSAS相關的PAP改變中具有重要作用。
　　3、神經反射
　　OSAS中另一個可能影響PAP的因素是睡眠期，因為發現阻塞性呼吸暫停週期中REM期的PAP水平在要比NREM期高。研究證實SaO2與PAP在REM期及NREM期均存在負相關的關係，其迴歸線的斜率在兩個睡眠期都是相同的，但至少在某些患者中REM期的迴歸線有向上移位。因此，神經機制有可能導致肺血管張力的增加，尤其是在REM睡眠期時。然而這些數據也可用前述的低氧性肺血管反應的時間特性來解釋：在許多典型的REM睡眠期呼吸暫停中，其顯著的血氧降低使肺小動脈收縮後由於呼吸暫停的間隔較短，肺小動脈沒有足夠的時間完全鬆弛，所以可能導致觀察到的SaO2-PAP的相關性上移的現象。另外，研究證實狗的REM睡眠期對呼吸暫停時PAP的改變並無太多影響。
　　同樣，PAP也不被微覺醒的發生所影響，這一在狗中獲得的研究結果也可能適用於人。而跨壁PAP在人呼吸暫停中的變化是非常緩慢的，並不表現為突然地改變，這與體循環壓力在呼吸暫停終止時表現為突然的升高相反，有可能是由於呼吸暫停終止時微覺醒的作用。
　　雖然肺小動脈壁上的腎上腺素受體非常豐富，它們在被刺激時可導致肺血管的張力改變甚至重構，但人們對於交感神經系統對肺血流動力學的影響是不明確、很少了解的。目前尚未證實有任何神經機制可影響到呼吸暫停中PAP的變化。伴有Shy-Drager綜合徵或用阿托品治療的OSAS患者呼吸暫停中PAP的變化與其他OSAS患者也是相同的。上述結果在狗中同樣得到了驗證，提示交感神經對OSAS所致的PAP變化即使存在作用也是極微小的。
　　4、胸內壓
　　呼吸暫停中胸內負壓的變化對肺血流動力學的機械性作用是顯而易見的。已清楚證實在阻塞性呼吸努力中吸氣部分有同時性的右心輸出量增加及左室輸出量降低。一個對右心房壓力及PAP同時進行監測的研究對胸內壓改變對PAP的影響首次進行了探討。此後的研究發現在食道壓力降低後PAP可有短暫地成比例的增加，而且食道壓力的變化可導致跨壁PAP的變化。胸內壓變化對血流動力學的影響可用心室前後負荷的變化來解釋。胸內壓降低開始時右房的靜脈迴心血量及右室的充盈和輸出量增加，繼而可導致PAP的一些增加。然而，胸內壓的進一步降低可導致胸外靜脈的塌陷，從而限制了靜脈迴流。另外，胸內壓的降低導致左室後負荷增加，從而可導致肺血容量及肺毛細血管壓增加。在狗中證實阻塞性呼吸暫停時肺的血容量沒有增加，而在人阻塞性呼吸暫停中發現肺楔壓升高。呼吸暫停時可能由於後負荷突然增加導致急性左心功能衰竭引起的急性肺水腫也曾被報導，這在OSAS中很少發生，但在狗中的實驗顯示亞臨床的肺水腫可能比較常見。然而，雖然認為可通過體循環壓力來估計左室後負荷，但並無研究證實左室後負荷與跨壁PAP之間存在相關性。同樣，呼吸暫停後輸出量的降低也可解釋為繼發於某種機械性影響。至於右心室，在吸氣末的輸出量降低是很明顯的，表明肺的膨脹可能導致心臟被壓迫或肺血管阻力增加及輸出量受限。而SaO2降低及微覺醒對呼吸暫停後心輸出量的降低也沒有任何作用。動物實驗中，通過藥物阻滯自主神經系統抑制呼吸暫停後體循環壓力的升高可阻止左室輸出量的降低，表明呼吸暫停後左室後負荷的增加可能是其輸出量降低的決定因素。
　　5、體液因素
　　體液因素可能也參與了調節阻塞性呼吸暫停對PAP的影響，但是現有資料還非常缺乏。對OSAS患者睡眠時心房尿鈉肽及跨壁PAP的研究並未發現激素與血壓水平之間存在相關性。
　　總而言之，現有的研究結果表明阻塞性呼吸暫停中肺血流動力學的變化主要是胸內壓變化的機械性作用及SaO2波動的結果。機械性作用存在於所有阻塞性呼吸暫停事件中，影響心室充盈及輸出量，導致跨壁PAP快速但通常是輕度的波動，而SaO2的波動在短暫而輕度低氧的呼吸暫停中可能對PAP沒有太大影響，而在一系列長時間重度低氧的呼吸暫停中可導致PAP顯著且進行性地升高，其時間過程比SaO2改變本身往往要慢。目前最可能的情況似乎應該是：OSAS中PAP變化在任何呼吸暫停過程中主要是由於靜脈迴流增加、在呼吸暫停後是由於微覺醒，而一夜內較長時間的升高則是低氧所致。
　　（五）治療阻塞性睡眠呼吸暫停對睡眠中肺循環的即時作用
　　由於阻塞性呼吸暫停影響到肺循環，治療呼吸暫停肯定也會影響到肺血流動力學的指標。７０年代的一些研究就已證實OSAS患者氣管切開後雖然睡眠中PAP仍然會有某些輕度地增加，但其PAP峰壓的升高可被阻止。持續正壓通氣治療（ＣPAP）的作用就更復雜，因為除了消除呼吸暫停，正壓通氣可能還影響到靜脈迴流、心室後負荷及心輸出量。對於ＣPAP治療在OSAS患者睡眠時對肺循環的作用，目前僅在PAP水平的角度進行過評價：與氣管切開一樣，CPAP治療也可防止較高的PAP峰壓。其它研究對CPAP治療對OSAS患者清醒時血流動力學的作用進行了評價，研究發現如果施加10 cm H2O的CPAP可增加血管內PAP水平，但這可能是由於胸內壓升高所致；事實上，跨壁PAP在10 cm H2O時並沒有變化，而在15 cm H2O時會降低。10 cm H2O的正壓通氣時心輸出量沒有變化或有降低，但這種降低存在個體間差異，很少導致心輸出量低於正常。由於阻塞性呼吸暫停本身就會導致心輸出量尤其動脈血氧的降低，因此必須對這種有時被CPAP導致的心輸出量降低進行評估；綜上所述，可認為與未治療時相比，由於SaO2的顯著改善，大多數OSAS患者在睡眠中接受CPAP治療後的組織氧供都會得到有益的作用。
　　三、清醒時的肺血流動力學
　　（一）OSAS患者清醒時的肺動脈壓力
　　人們曾經認為OSAS中PAP應該與體循環一樣也會持續性升高，即清醒時OSAS患者也可能存在肺動脈高壓，一直到70年代肺動脈高壓都被認為是OSAS的常見併發症。但隨後的研究證實靜息狀態下僅有不到一半的OSAS患者存在肺動脈高壓，而且其中大多數只是輕度的，可能沒有任何臨床意義。而運動時的肺動脈高壓更為常見，但是與靜息狀態不同，其主要是毛細血管後型，表明左心室對運動的反應遲鈍了。
　　有證據表明這僅僅在有白天低氧時才發生，伴有肺動脈高壓的OSAS患者其靜息狀態下的白天血氣情況較沒有肺動脈高壓者更差。較長時間的低氧狀態對於PAP的慢性升高似乎是必須的；血氧的短暫降低並很快完全恢復本身似乎並不足以導致PAP的慢性升高。然而，各個研究對這種持續型的肺動脈高壓的發病機制的解釋也各不相同。Strasbourg 等認為OSAS靜息狀態下的肺動脈高壓是由於同時合併肺功能障礙（如小氣道阻塞、神經肌肉疾病或極度肥胖等）。持續的肺動脈高壓在大多數單純OSAS患者中並不常見，因此易有白天肺動脈高壓的OSAS患者通常是患有基礎肺部疾病、低氧及高二氧化碳血癥、充血性心衰、或肥胖者。但研究者發現在相同程度的肺動脈高壓情況下，OSAS患者的白天低氧血癥平均要比慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的輕，因此認為持續的肺動脈高壓不可能僅僅是由睡眠呼吸疾患所致，而是由與中重度夜間低氧相關的白天輕度低氧血癥所致。事實上，證實OSAS患者中肺動脈高壓的發生率很高的研究中確實納入了比例很高的COPD患者。
　　其他作者則強調某些OSAS患者即使其白天血氧分壓不能保證伴有慢性白天高血壓，也可有肺動脈壓力升高。還有研究證實在沒有肺部疾病的OSAS患者中，無創PAP測量顯示某些患者的PAP也有升高，但這種情況下的肺動脈高壓非常輕，可能沒有任何臨床意義。這些研究支持了以前相信的一些觀點，即OSAS本身可能是導致肺動脈高壓的一個重要因素，主要由於反覆夜間低氧導致了肺血管的重構所致。其中一個研究還證實其它混淆因素如食慾抑制藥物或有毛細血管後肺動脈高壓的左室功能不全並不影響其結果。另一個研究發現肺動脈高壓患者白天和夜間的低氧情況與非肺動脈高壓患者的是相同的，但前者肺血管對低氧的反應更明顯，這可能是因為肺血管重構及更顯著的肺泡通氣/灌注失調所致。
　　關於OSAS的嚴重程度指標與肺動脈高壓之間的相關性的研究結果並不一致。持續的白天肺動脈高壓的形成與睡眠呼吸紊亂本身的嚴重程度本身（呼吸暫停/低通氣指數，AHI）的相關性通常並不很好；即使最容易被認為與肺動脈高壓有關的夜間SaO2的水平在是否存在肺動脈高壓時也可不同或相同。
　　一個尚未弄清的問題是OSAS中體液因子與清醒時肺動脈高壓是否存在相關性。許多研究已經證實可影響肺血流動力學的某些因子水平有變化。在擴血管物質中，已證實OSAS患者中尿鈉肽及一氧化氮的水平分別有升高和降低；而其水平在OSAS治療後均有改善。但對於強縮血管物質即內皮素I的變化的研究結果不盡一致。還需對上述因子或可能還有其它因子是否可能對OSAS中肺動脈高壓的形成起了一定作用進行探討。另一個完全沒有搞清的可能原因是從基因基礎角度而言個體的易患性可能導致了肺循環對低氧不同的重構反應。
　　目前對於OSAS中肺動脈高壓形成的預示指徵是甚麼還很不清楚。對一組未經選擇的OSAS患者在診斷並接受CPAP治療後隨診了5年，單變量分析表明其運動PAP及靜息PAP為死亡的顯著危險因素，其它還包括長期重度吸菸史、肺活量指標及PaO2。但在未治療的OSAS患者中尚未有類似研究。
　　對10例極度肥胖患者的屍檢發現其生前可能患有肺泡低通氣綜合徵及睡眠呼吸暫停，而其死亡原因為合併有肺心病的呼吸循環衰竭；還將這10例與10例可能沒有肥胖低通氣綜合徵的肥胖患者進行了比較，與後者不同，前者經常顯示有重度的肺淤血及肺泡內出血，這與可能繼發於低氧血癥的慢性左心衰竭及毛細血管增殖是一致的。然而，由於這些患者都屬於極度肥胖而其基礎疾病也都是極度嚴重以致導致死亡的，所以很難將上述結果應用於OSAS患者的一般人群中。
　　（二）右心肥厚及功能不全
　　OSAS除了導致肺血管的變化，還可能影響到右心形態及功能，但遺憾的是對其進行評價在技術上有一定難度，準確性往往受到限制。
　　雖然如此，仍有許多研究應用超聲心動圖對OSAS患者的右心形態進行了研究，結果顯示右心肥厚的發生率有很大差異，從0％到71％不等。未發現右心肥厚的研究僅將白天血氣分析正常的OSAS患者納入研究。而其它研究認為睡眠呼吸紊亂的嚴重程度有可能是右心肥厚的主要決定因素，但並未對其可能對白天肺功能的影響進行評價。試驗性數據提示OSAS患者右心肥厚可能是長期上氣道阻塞的機械性作用所致。
　　對右心功能的評價首先是在合併有相關肺部疾病的OSAS患者中進行的。右心功能衰竭（RVF）的分類主要是根據臨床標準。從這些研究中可得出結論，白天血氣分析異常是OSAS患者中右心功能衰竭最重要的決定因素。其它研究對不包括有明顯肺部疾病的OSAS患者的右心功能進行了評價，其中一個研究發現RVF的危險因素可能是清醒時高二氧化碳血癥或AHI>40；而另一個研究認為即使沒有肥胖、肺功能衰竭或左心功能不全，OSAS本身就可能導致RVF。必須說明的是這兩個研究中右心功能衰竭的定義僅僅是根據右心射血分數（RVEF）降低來確定的，而非根據臨床標準，因此確定患者右心功能不全的心室改變的程度要比根據明顯的臨床症狀及/或右心衰竭的體徵來定義的研究輕得多。
　　遺憾的是，研究者並非總是同時對PAP和RV的形態或功能進行評價。Noda等人發現右心肥厚僅僅在有肺動脈高壓的患者中存在。而Sanner等人則報導肺動脈高壓與右心功能不全之間並無關係。Fletcher等的研究證實肺動脈高壓和右心功能不全往往見於相同的患者，但RVEF對於治療的反應似乎要好於PAP。
　　總之，雖然許多研究都存在一定的缺陷，但已有資料顯示OSAS患者中白天PAP升高與RV異常的發病機制之間存在某些不同的地方。輕度RV異常可能至少不完全與白天肺動脈高壓有關，而似乎更可能是睡眠呼吸紊亂及其相關的夜間血流動力學紊亂的結果。而RV功能對OSAS治療的反應要比白天PAP的反應好得多也正是對這一假設的支持。另外，OSAS患者中典型的交感神經過度敏感也可能不影響到PAP而只導致RV受損。相反，清醒狀態下可測量的呼吸功能的永久性損害似乎對於大多數嚴重RV異常的發生是至關重要的，而後者與肺循環壓力升高相關。
　　（三）長期OSAS治療對肺血流動力學的作用
　　在接受長期治療的OSAS患者個例中觀察到PAP的輕度降低。然而，在對OSAS大樣本的研究中，無論是氣管切開還是CPAP治療，無論在靜息狀態還是在運動時均未發現PAP有顯著降低；而相反，無論兒童還是成年人在長期治療後RVEF均會有顯著增加，有研究證實這種改善僅僅發生於治療前各種指標很差的患者。長期CPAP治療除了消除呼吸暫停，還有可能改善白天血氣分析，但這對於OSAS患者血流動力學的改善是否具有作用尚不明確。
　　四、結語
　　既往關於OSAS肺血流動力學的文章代表了該領域一個很重要的起點。對於阻塞性呼吸暫停中PAP及Pwp的週期性改變、睡眠中低氧對PAP變化的影響、睡眠中PAP可能的進行性升高以及所有這些因素對肺原性心臟病形成的可能作用、僅僅部分可被OSAS治療逆轉等的研究直到今天仍需繼續。
　　更多現代的研究對先前過度強調阻塞性呼吸暫停中肺血流動力學急性改變的情況已經部分淡化了，並已認識到跨壁PAP的變化在這些事件中是非常緩慢的。另外還認識到與非常短暫有時甚至可以忽略的PAP改變相關的輕度低氧事件與導致顯著的有時是進行性的PAP升高的重度低氧事件是不同的。但這並不代表睡眠中PAP的水平是由SaO2的水平來決定的：尿鈉肽、一氧化氮或腎上腺素等影響肺血管張力的循環物質的濃度以及某些可能的基因因素都可能對個體的低氧反應有不同的作用，因此即使呼吸暫停導致的動脈低氧血癥相同，其PAP也可能到達不同的水平。
　　與PAP相同，OSAS患者心輸出量在阻塞性呼吸暫停週期中呈持續性變化，但其在每個週期中的變化是短暫而不固定的。與規律呼吸時的心輸出量相比，人們對於反覆阻塞性呼吸暫停時平均心輸出量的可能變化以及阻塞性呼吸暫停時左右心室的反覆機械性應激與長期心功能受損之間的關係都還不太清楚。
　　來睡眠中心就診的OSAS患者中持續性肺動脈高壓的發生率估計在20％左右。但對於肺動脈高壓僅僅是可能與OSAS相關的肺功能障礙、左室功能不全及/或病態肥胖的結果還是反覆呼吸暫停本身導致了肺動脈高壓的發生目前尚有爭議。基於睡眠呼吸紊亂的嚴重程度與清醒時PAP水平的相關性的研究對解決這一問題可能並沒有幫助。如以上討論的，不同患者對呼吸暫停時的低氧可能表現出不同的反應，因此，白天PAP水平與睡眠呼吸紊亂的相關性並不能被AHI或夜間低氧來代表，而應是夜間呼吸暫停時PAP的變化。除了與AHI及SaO2的關係，睡眠中PAP對呼吸暫停反應的關係可能更清楚反應了睡眠呼吸紊亂對清醒時PAP的影響，但這很難在大樣本中得到驗證。未來技術上的進步將使這些研究在臨床上更切實可行。
　　人們對OSAS中RV改變的研究要比對PAP晚得多。目前僅僅有數個研究應用心臟超聲對RV肥厚進行過研究，幾乎沒有組織學的評價。由於對於這一問題的研究數量很少、所得結果迥異、患者的選擇、以及某些研究的設計不同都使我們無法得出關於RV肥厚的發生率及其在OSAS中最重要的危險因素等結論。對RV功能的研究也很少，但結果似乎更一致，現有資料顯示即使沒有肺動脈高壓也可出現RVEF降低，而且可被OSAS治療逆轉，而明確的右心功能衰竭（肝大、周圍性水腫、頸靜脈壓力高）則需要同時合併肺功能障礙及肺動脈高壓。
　　要點提示：
　　1、在阻塞性呼吸暫停時，PAP及Pwp可有升高。
　　2、其升高可從極輕度到重度，也可從很短暫到持續數分鐘。長時間PAP的顯著升高多見於一系列連續的伴有顯著低氧的呼吸暫停時。
　　3、呼吸暫停時心輸出量可發生變化，但由於其短暫性，無論其是增加還是降低似乎都並不重要。
　　4、嚴重的肺血流動力學受損僅僅發生於合併有肺部疾病或重度肥胖的患者中。
　　5、中度肺血流動力學受損可見於血氣分析接近正常或輕度異常的OSAS患者。
　　6、沒有證據表明CPAP治療可使白天肺動脈高壓恢復至正常水平。
　　7、長期CPAP治療可使右心射血分數增加。