睡眠呼吸暫停和胃食管反流之間有甚麼關係？

　　阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵（Obstructive Sleep Apnea Syndrome ，OSAS）是一類常見的具有潛在危險性的睡眠疾患，近十多年來，越來越受到人們的重視。阻塞性睡眠呼吸暫停可影響到機體全身各個系統和臟器的功能。本文擬就阻塞性睡眠呼吸暫停與消化系統疾患（尤其是胃食管反流， Gastroesophageal Reflux，  GER）之間的關係作一詳細闡述。
　　食管與呼吸系統的關係非常密切。二者從胚胎發生到功能上都存在許多共同點和相互作用的地方。在胚胎發生上食管和氣管支氣管及肺都起源於前腸後部，故二者在解剖位置上極為接近。一個器官的功能失調常可導致另一器官的某種改變，如胸膜腔內的壓力改變可傳遞到食管內，同樣，食管內食團的輸送及其蠕動波亦可對肺臟功能造成影響。氣管和食管都開始於一個共同的管腔咽腔，食管是將食物（團體或液體）輸送到消化器官的通道，而氣管則是將空氣輸送到肺泡的通道，所以在中樞神經系統需要有一個精確定量的調控機制來協調氣管和食管的活動，一旦這種保護性的協調機制失敗，則會對機體造成各種嚴重的後果。
　　由於食管和呼吸系統這種特殊的解剖和生理關係，近幾十年來學者們一直致力於兩系統疾病之間相互關係的研究，相繼報導了胃食管反流病人中多種呼吸系統疾患的存在，如在小孩中有呼吸暫停及SIDS，在成人中有肺纖維化及複發性咽炎，在小孩和成人中有複發性肺炎、複發性氣管炎、支氣管擴張及慢性難治性哮喘等。對於睡眠呼吸暫停與夜間胃食管反流之間關係的研究是近年來學者們關注的問題。目前對於嬰孩和兒童中呼吸暫停和GER的關係及其機理研究得比較廣泛，但對於在成人中此方面的研究相對較少，二者究竟是因果還是伴隨關係，或是其病變在更高水平，尚有待進一步的研究和探討。
　　一、小孩中GER與Apnea的研究
　　近幾十年來，人們對於小孩中食管與呼吸系統疾病關係的興趣主要集中在胃食管反流、呼吸暫停及嬰兒猝死綜合徵（SIDS）上。雖然臨床上似乎呼吸暫停（中樞或阻塞性）繼發於食管反流並無疑問，但大多數具有很好對照的研究並未證實兩者之間存在肯定的因果關係。早在1954年 ，Forshall即報導了兩例因嘔吐物誤吸引起窒息而死亡的嬰兒。自此，人們對其進行了廣泛深入的研究，然而長期以來未能取得一致認識。許多學者宣稱長時間的窒息與GER的發生有關且報導了呼吸暫停中GER發生的情況，Ramet等證實在嬰兒活躍睡眠期遠端食管行氣囊擴張和注酸可引起呼吸暫停。但由於不能證實反流與呼吸暫停間的即時關係而被別的學者予以否認。他們認為由於嬰兒中胃食管反流和呼吸暫停發生的頻率都較高，所以二者同時存在的可能性亦較大。但亦有人認為之所以不能證實胃食管反流與呼吸暫停之間的即時關係，部分原因是因為這些研究均只注意遠端食管PH值的變化，而有可能只有當胃內容物反流至喉部並與其化學受體接觸時才引起呼吸暫停。Benhamon等認為GER可能是通過刺激迷走神經而引起呼吸暫停的。曾有研究發現在麻醉的新生羊羔喉中滴入酸可誘發呼吸暫停和低通氣。在睡眠的急性期，機體對於上呼吸道的各種保護機制均極為遲鈍，其覺醒反應消失或延遲常易迅速發生低氧血癥。Orr等亦認為病理性反流患兒在返酸刺激下自睡眠中覺醒的能力有某種原發性改變，從而妨礙機體阻止或消除睡眠反流的發生。胃食管反流可導致睡眠急性期的SIDS。但Sondheimer等研究了睡眠中發生胃食管反流的嬰兒其EEG的變化後指出病理性反流組與對照組的睡眠模式並無差別，前者的覺醒量並不減少。Kahn等亦證實睡眠GER與覺醒增加並無關係。
　　二、成人中GER與Apnea的研究
　　正是由於在一些臨近死亡（near－miss）的兒童中發現胃食管反流與阻塞性睡眠呼吸暫停間具有相關性，從而使得人們進一步推測成人中胃食管反流與呼吸暫停間是否存在有某種關係，Tardif等首先對此進行了研究，但未能證實胃食管反流與阻塞性睡眠呼吸暫停或呼吸暫停與胃食管反流間存在因果關係。Samelson認為阻塞性睡眠呼吸暫停應是引起胃食管反流的原因，阻塞性睡眠呼吸暫停患者顯著的胸內負壓和食管內負壓是其基本的病理生理特點，一旦此負壓超過了胃食管括約肌的張力，則可將胃內容物吸進食道。如果該推測成立，則阻塞性睡眠呼吸暫停中併發胃食管反流者應極為常見，Heinemam等給30例睡眠呼吸暫停患者進行24小時食管pH監測證實有70％左右的患者都有病理性反流。柯美雲等對150例因打鼾進行夜間睡眠呼吸監測的調查亦表明59％的低通氣睡眠呼吸暫停患者有明顯的胃食管反流症狀。反覆地反流可延緩或阻止下端食管的酸清除，長期的胃食管反流可導致嚴重的後果，如胃食管粘膜糜爛、肌壁受損以致形成瘢痕狹窄，更為嚴重者出現粘膜化生可能形成腫瘤而需行食管切除和胃切除等。Kerr等很好地證明了阻塞性睡眠呼吸暫停與胃食管反流之間的因果關係，雖然他們並未能明確證實呼吸暫停的發生與胃食管反流之間的即時關係，但其研究結果表明食管內pH值降低與覺醒、軀體活動和胸內壓降低密切相關，而後者正是繼發於呼吸暫停。
　　三、nCPAP治療與OSA及夜間GER
　　自從1981年Sullivan等將經鼻持續氣道正壓通氣（nasal Continuous Positive Airway Pressure，nCPAP）用於睡眠呼吸暫停綜合徵的治療後，已有許許多多的患者從此項治療方法中獲得了益處。大量的臨床和研究資料表明nCPAP對於OSA的治療效果已是無容置疑的了，至今它已成為OSA患者最主要、最根本的非手術長期治療方式。
　　nCPAP的作用機理主要是使上氣道在睡眠時維持一定的正壓，如同給上氣道加了一個壓力“夾板”，從而保持上氣道通暢、防止其塌陷及避免呼吸暫停的發生。nCPAP治療的主要特點是提高口嚥氣道的壓力，從而使咽腔的穿壁壓力梯度逆轉。由於上氣道中有許多重要的反射，因此nCPAP亦很可能具有某種反射模式的作用，它有可能改變上氣道肌肉的活動。當上氣道承受一個“吮吸”壓力時，其上氣道擴張肌如頦舌肌的反射增強，然而，上氣道正壓可抑制咽擴張肌的肌電活動。研究證實nCPAP治療時人的舌肌肌電受到抑制，因此nCPAP引起的反射會加重而不是減輕上氣道阻塞。當然，這種抑制的作用是很微弱的，nCPAP可給上氣道提供一個壓力打開上氣道，這才是其能成功治療OSA的主要作用。
　　nCPAP除了用於治療OSA和CSA，還被廣泛用於治療伴有慢性肺部疾患的睡眠呼吸暫停、夜間哮喘、嚴重打鼾等。在對OSAS合併GER的研究中，人們發現一般的抗酸藥物治療並不能緩解其夜間胃食管反流的症狀。基於對OSAS中GER發生機理的推測，人們試圖採用nCPAP通過提高食管內負壓來治療其夜間GER。Diaz等對５例SAS合併嚴重的GER患者行nCPAP治療後認為nCPAP在消除呼吸暫停的同時亦可控制其反流性食管炎的症狀，甚致可使一名患者完全脫離抗酸藥物。Kerr等亦證實nCPAP可顯著減少OSA中夜間GER的平均反流頻率和時限，由此人們推測nCPAP亦可能對其它類型的夜間GER具有治療效果，Kerr等及Shoenut均報導nCPAP亦可顯著減少非OSAS的夜間GER患者的夜間GER。據認為nCPAP的抗反流作用可能源於食管內壓的被動升高及可能存在LES的反射性收縮。