如何治療重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵？

    雙頜前移術是口腔頜面外科較常用的一種正頜外科技術，主要應用於上下頜骨後縮畸形，由斯坦福睡眠中心應用於治療一期手術失敗的重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵（obstructivesleep  apnea hypopnea syndrome, OSAHS）患者，獲得了近98％的成功率。我院自2005年1月至2009年4月共10例患者接受雙頜前移術，其中6例患者隨訪6月以上，按OSAHS廈門會議標準，顯效5例，有效1例，有效率100％，現報道如下。
　　資料與方法
　　1.1臨床資料
　　2005年1月至2009年4月共10例OSAHS患者接受雙頜前移術，其中1例患者外院UPPP失敗後行雙頜前移術，2例一期行雙頜前移術，二期行HUPPP,3例患者同期行雙頜前移術和HUPPP,4例患者單純行雙頜前移術。7例患者行預防性氣管切開術。所有患者均符合下列手術納入標準：①睡眠時打鼾伴有憋氣、日間嗜睡、記憶力減退等症狀，多道睡眠監測示阻塞型睡眠呼吸暫停為主，呼吸暫停低通氣指數>20次/h；②專科檢查見扁桃體大小分度為1～2度，舌體高度分度為3～4度，間接喉鏡下會厭形態正常；③頜骨發育不良（SNB<75°,PAS＜11 mm）④拒絕或不耐受CPAP（經醫生建議，患者不接受或接受CPAP治療後每週使用少於5 d或每天使用時間少於4 h）；⑤健康狀態良好可耐受手術；⑥手術願望強烈。
　　1.2術前準備：包括口腔檢查、清潔牙齒、X線頭影測量分析、正頜外科術前面型預測分析、模型外科及咬合導板製作等。一般根據術前面型預測分析情況製作前移約5mm, 7mm及10mm 的中間咬合定位板。術前一天或麻醉後行上下頜牙弓夾板結紮。所有患者術前CPAP治療5-7天，
　　1.3 手術方法：消毒頜面部及口腔，射頻輔助下切除雙側扁桃體，按LefortⅠ型截骨線進行截骨，鑿斷兩側上頜竇內側壁，外側壁，翼上頜連接，最後鑿斷鼻中隔，折降上頜骨。然後將上頜骨前移，就位中間合板，頜間結紮，兩側分別用2塊L形鈦板固定。雙側下頜骨升支矢狀劈開，前移下頜骨至恢復患者術前咬合關係或就位終末導板，頜間結紮，兩側分別用一6孔鈦板固定。於頦正中作“凸”字形截骨，將截骨塊前移8-10mm後用Z形鈦板固定，傷口沖洗止血後縫合，術區加壓包紮。
　　術後ICU監護1-3天，常規給予抗生素預防感染5-7天，口腔沖洗，每天2次，頜間牽引1月。術後6個月複查PSG。
　　1.4療效評定標準：所有患者隨訪6個月以上，按2008年廈門會議療效評定依據判斷治療效果[2]。治癒：AHI<5次/h；顯效：AHI<20次/h和降低≥50％；有效：AHI降低≥50％；無效：AHI降低<50％。
　　結果
　　所有患者均順利完成手術，3例患者同時行懸雍垂顎咽成形術，7例患者行預防性氣管切開。手術時間3.5～5小時，術中出血平均約400ml，圍手術期無一例發生呼吸困難、大出血、下頜骨意外骨折等嚴重併發症。6例患者術後6個月複查PSG，按廈門會議療效評定依據，顯效5例，有效1例，顯效率83％，有效率100％。術後鼾聲響度及ESS較術前明顯改善，分別由術前的平均8.4分和16.7分下降至2.0分和5.2分。AHI由術前平均57.17次/h下降至14.87次/h，平均LSaO2及血氧飽和度小於90％的時間佔總睡眠時間百分比(percentageof time with oxyhemoglobin saturation below 90％，CT90)分別由術前70.5％和22.23％，改善至84.17％和3.31％。睡眠結構也獲得較明顯改善，表現為深睡眠時間增加，由6.7％上升至15.2％。
　　討論
　　正頜外科手術應用於治療阻塞性呼吸暫停低通氣綜合徵前移術由Kuo[3]於1979年首先報道，其原理是通過前移上下頜骨後使軟顎、硬顎、頦舌肌及舌根前移，擴大鼻咽、顎咽、舌咽及口腔容積，增加頦舌肌肌張力等，最終達到增加上氣道口徑，解除阻塞的治療目的。該手術具有一定的難度，治療過程複雜。如術前存在咬合關係紊亂，需口腔正畸科行術前、術後正畸及咬合關係的維持。為保證術中頜骨前移術的準確性及手術效果，術前需進行顏面結構的測量分析、模擬手術及效果預測。根據模擬手術，通過石膏模型外科，製作咬合導板定位術中頜骨前移距離。因此開展該項技術必須具備口腔頜面外科理論知識和良好的口腔頜面外科訓練以及與口腔正畸科的密切合作。
　　正頜外科在口腔頜面外科主要應用於頜面畸形，其主要目的是矯正先天性或獲得性頜面畸形，恢復或重建患者的正常容貌，在改善容貌的基礎上同時獲得咬合關係及氣道的改善，應該說該類患者的主要目的是以改善容貌為第一目的。對於部分伴有頜骨發育不良的OSAHS患者，其行正頜外科則以擴大氣道為首要目的，在儘可能擴大氣道的基礎上兼顧改善容貌。因此對於該類患者進行術前設計時在患者可接受的容貌改變情況下儘可能前移頜骨，並不需要完全按照正常容貌的要求設計前移距離。其實這類患者也是雙頜前移術的最佳適應證，幾乎所有患者對於術後容貌的改變都非常滿意。另外，對於無明顯頜骨發育不良的OSAHS，如術前檢查存在舌咽部阻塞，患者手術願望強烈，經濟條件許可，不在乎容貌的輕微改變，也可以考慮行雙頜前移術。
　　雙頜前移術是目前唯一可以與CPAP治療效果媲美的手術。Riley等[1]報道了306例OSAHS患者，其中91例Ⅰ期手術失敗的患者進行了Ⅱ期手術(MMA)，89例獲得了成功，成功率98％。本組隨訪6月以上的6例患者，也取得了任人滿意的效果。按AHI小於20和減少50％以上為顯效，5例患者獲得顯效，患者顯效率83％。
　　資料表明，雙頜前移術是目前外科治療OSAHS最為有效的一種治療手段。對於強烈希望通過手術達到治癒伴有頜骨發育不良的OSAHS患者，雙頜前移術不失為最佳選擇。