急性非結石性膽囊炎是指影像學檢查、手術和病理學檢查均未發現膽囊結石的膽囊急性炎症病變，其病因複雜、起病急驟、病情進展快、易發生膽囊壞疽及穿孔等嚴重併發症、死亡率高，因而被認為是一種與急性結石性膽囊炎截然不同的、相對獨立的臨床疾病。AAC的發病率佔急性膽囊炎的2～15％，多發生於重症病人，尤其是嚴重創傷、燒傷、敗血症、大手術後和重症監護病房（Intensive care unit, ICU）的患者。由於多數AAC患者合併慢性疾病，臨床表現易被其他合併疾病所掩飾，加之臨床醫生對AAC沒有充分的認識和重視，因而常因延誤診治而導致死亡。研究報道，AAC的死亡率高達30％。本文就AAC的發病原因、發病機制、診斷和治療進展簡述如下，以進一步提高廣大臨床醫生對AAC的認識和救治水平。
發病原因
病因學是多因素的，主要原因有：
① 繼發性細菌感染：某些特殊病原體，如布氏桿菌病、鉅細胞病毒和易致細菌感染的免疫功能低下或免疫缺陷者都容易誘發AAC。
② 長期禁食、胃腸外營養、手術後高熱、脫水和應用鎮靜劑等因素：可以引起膽囊排空障礙，膽汁淤積和濃縮，而高濃度膽鹽對膽囊粘膜有強烈的刺激作用。
③低血壓、休克和貧血等因素：休克時應用去甲腎上腺素或多巴胺等，患者的交感神經興奮性增高，引起血管收縮，可造成血流灌注不足，加重膽囊局部缺血。此外，一些系統性疾病如多動脈炎、系統性紅斑狼瘡亦可以因為缺血性損傷而發生急性膽囊炎。
④創傷、輸血、膿毒血癥和惡性腫瘤等：可以激活第Ⅻ凝血因子和誘發膽囊壁局部前列腺素的釋放。膽囊是第Ⅻ凝血因子激活後的靶器官，可引起膽囊肌層、漿膜層血管發生重度損傷，從而有利於致病細菌感染膽囊，促進炎症迅速發展而使膽囊壁發生壞疽和穿孔。
⑤神經因素：臨床上已經證實凡有副交感神經節變性、退化或消化性潰瘍施行迷走神經切斷術後或腹腔手術造成的迷走神經損傷等都易併發AAC。因此，凡可能導致迷走神經張力減低的因素，均有可能發生AAC，或成為膽囊炎發病的一個重要附加因素。此外，合併慢性疾病，如糖尿病、高血壓、動脈粥樣硬化性心臟病、肥胖等，發生AAC的幾率也高於正常人。Owen等[1]對AAC的發病原因進行了風險排序。
我們臨床發現的AAC患者，多數合併存在2種或2種以上的危險因素，如長時間ICU監護、合併其他臟器感染的患者；長期禁食水、合併高血壓和/或糖尿病、意識障礙的老年患者；腫瘤術後多次化療、免疫力低下的患者等。
發病機制
發病機制尚未完全闡明，可能與膽汁淤積、全身性或局部血液灌注不足和全身性膿毒血癥等有關。膽汁淤積和濃縮，可直接損傷膽囊的粘膜上皮細胞；而膽囊血液灌注不足，則可損傷膽囊壁全層；細菌感染也是AAC的重要誘因，尤其是伴有慢性疾病的患者，在遭受大手術或創傷後，膽囊易成為細菌感染的溫床，致病細菌大多由身體其他部位經血行或由膽總管上行至膽囊而致感染。McChesney等[5]推測AAC的發病機制是：膽囊缺血和低灌注→無菌性膽囊炎→膽汁淤積和細菌侵入→AAC。這個推測可合理地解釋AAC的常見併發症，如壞疽（局部微血管阻塞）、積膿（繼發感染）和穿孔（膽囊壁變薄）。Hakala等提議將AAC更名為急性缺血性膽囊炎，可更好地反映其病因、病理生理、病理等方面的特徵。Laurila等對34例AAC和28例急性結石性膽囊炎的病理改變進行了系統比較，發現AAC的典型病理變化是廣泛而深達肌層的膽汁浸潤、血管內白細胞滲出和淋巴管擴張，進而導致上皮組織壞疽和缺失、炎症細胞的廣泛浸潤和肌層壞死。這些病理學改變反證了上述發病機制的合理性。
臨床表現
臨床表現與急性結石性膽囊炎頗為相似。約有80％的患者有持續性右上腹疼痛和發熱，以及一些非特異性的胃腸道症狀如噁心、嘔吐。部分患者亦可出現黃疸。併發膽囊壞疽者約佔75％，進而發生膽囊穿孔及瀰漫性腹膜炎者約佔15％，此時，患者會有明顯的Murphy徵和腹膜炎體徵。
常合併存在以下情況：
①手術或創傷後的腹痛症狀掩蓋了AAC的症狀；
②老年人反應遲鈍並且膽囊血液供應差，容易發生膽囊壞死和穿孔，但病人的體溫和血象仍可正常；
③在病情嚴重或外傷昏迷的情況下，病人需使用鎮靜劑、氣管插管或意識不清，無法提供正確的主訴。這些複雜的病情常常掩蓋其臨床表現，易延誤診治。
診斷
臨床上出現上腹部疼痛、寒戰、發熱和侷限性肌緊張者，若血常規和肝功能檢查有不同程度的升高，就應當考慮AAC的可能。但這些臨床表現和實驗室檢查並無特異性，加之其他相關疾病的干擾，很難明確診斷。影像學檢查有較高的敏感性和特異性，因而對AAC的診斷起至關重要的作用。
B超
超因其無創、快速、方便、可動態連續檢查，是診斷AAC的首選方法。隨著AAC的發展，B超聲像圖也依病理變化不同呈現出相應的表現。病變早期，表現為膽囊增大、囊壁增厚，膽囊橫徑大於5 cm或膽囊壁厚≥3.5 mm具有重要的診斷意義。膽囊漿膜下水腫明顯時，可見到所謂的“雙邊徵”。病變中期，除膽囊增大、壁增厚外，膽囊腔內可出現較密集的霧狀光點回聲或粗大的強回聲光斑，這常是膽汁濃縮或化膿渾濁的徵象。病變晚期，可見到膽囊異常淤滯、擴大、囊腔壁變薄和膽囊周圍炎等。文獻報道，B超檢查的敏感性和特異性在30～100％之間，如此大的差異，主要是B超檢查主觀性強，各單位的診斷標準不盡相同。另外，結腸充氣、腹水、腹壁有傷口等均可影響檢查結果的準確性。
檢查
檢查敏感性並不優於B超，且二者的診斷標準也相似。但與B超相比較，CT仍有許多不可替代的優勢，如：
①客觀性強，臨床醫生和放射科醫生可以共同閱片；
②更容易探測腹部其他臟器，且不受腹腔氣體的影響，因而更有利於鑑別診斷；
③診斷AAC的併發症，如穿孔或膿腫形成。CT檢查的缺點是不能在床旁應用。CT檢查是B超檢查的補充，在超聲檢查陰性或難以排除腹腔其他疾病的患者，可行CT檢查。
膽道閃爍顯影
膽道閃爍顯影是診斷AAC的又一項重要技術。檢查方法是：靜脈注入99m鍀標記的甲溴苯寧 後，用閃爍相機以前後位每5 min攝像一幀。30～60 min後，膽囊、膽總管和小腸均應顯影，若60 min膽囊不顯影則為AAC陽性。長期禁食、胰腺炎、酒精中毒、肝病、有嚴重合並症或接受TPN的病人，示蹤劑的攝取、分泌異常，影響膽道的顯影，60 min不顯影的假陽率高達40％。通過注射嗎啡使Oddi氏括約肌收縮，升高膽道壓力，以克服膽囊管部分梗阻或功能性梗阻，可降低假陽性率。
膽道閃爍顯影的不足是隻能提供膽囊功能方面的信息，無法與右上腹其他疾患鑑別。國外學者推薦B超與嗎啡膽道閃爍顯影聯合診斷AAC，可明顯提高診斷準確率，降低假陽性和假陰性率。尚未見到膽道閃爍顯影診斷AAC的中文原著，可能是國內臨床醫生對AAC缺乏充分認識，限制了膽道閃爍顯影的使用。
治療
一旦確診，應儘快予以治療，延誤治療常增加膽囊壞疽和膽囊穿孔的風險。應根據患者病情輕重、年齡大小及有無併發症而進行個性化治療，包括保守治療、膽囊穿刺引流和手術治療。
保守治療
診斷及時，且患者全身情況較好、病情較輕者，常可經積極控制原發疾病、及時糾正水電解質和酸鹼平衡的失調、胃腸減壓、禁食、抗炎、解痙、利膽及全身的支持治療而好轉。在非手術療法治療期間，必須密切觀察病情變化，若病情加重，應立即考慮膽囊穿刺引流或手術治療。
關於AAC應用抗生素的問題，由於膽囊管梗阻，抗生素不能隨膽汁進入膽囊，對膽囊內的感染不能起到預期的控制作用，膽囊炎症的進展和併發症的發生與否，並不受抗生素應用的影響。但是抗生素的應用可在血中達到一定的藥物治療濃度，可減少膽囊炎所造成的全身性感染，以及能有效地減少手術後感染性併發症的發生。對發熱和白細胞計數較高者，特別是對一些老年人，或伴有糖尿病和長期應用免疫抑制劑等有高度感染易感性的病人，全身抗生素的應用仍非常必要。抗生素使用原則是經驗性聯合使用不同抗菌譜藥物，如第三代頭孢菌素與喹諾酮類、氨基糖甙類或甲硝唑聯用。同時還應根據患者膽汁培養和/或血培養及臨床反應，合理調整用藥。
經皮經肝膽囊穿刺引流術（Percutaneous transhepatic gallbladder drainage, PTGBD）全身情況差，有嚴重合並症的患者，AAC病情發展迅速，應儘快考慮PTGBD治療。PTGBD作為一種簡單、有效、微創、經濟的膽囊或（和）膽道引流術，具有確定的引流效果，是急、危、重症膽道疾患的有效急救措施。對於AAC的救治，PTGBD可起到“一石多鳥”之效。首先，PTGBD可同時起到診斷和治療的目的。危重患者如出現不明原因的膿毒血癥，而臨床表現和影像學高度懷疑AAC，應考慮行PTGBD，通過膽汁培養和臨床反應診斷AAC。若確診AAC, 通過有效引流膽囊內積液，降低膽囊內壓力，可顯著提高保守治療的成功率，縮短應用抗生素的療程；即便PTGBD後排除AAC診斷，也有利無害，膽囊內膽汁排空，降低了膽囊感染的機會。因此，有學者建議，所有出現腹腔膿毒症的ICU病人，若不能排除AAC診斷，應行預防性PTGBD 。其次，避免了急診腹腔鏡膽囊切除術的高風險和急診開腹膽囊切除術的巨大創傷，為急性發作控制後，擇期行膽囊切除術起到了重要的橋樑作用。若原發疾病控制滿意，AAC則可能不會再發，無需行膽囊切除。
資料顯示，超聲引導下PTGBD的失敗率為0～6％，引流管脫出率為5～18％，與操作相關的併發症為4～18％，其中包括結腸損傷穿孔。可見，PTGBD雖是一個簡單的操作，也應充分準備，慎重實施。
存在以下情況時，應禁用或慎用PTGBD：
①有明顯出血傾向者；
②患者一般情況差，有腹腔積液，尤其是存在肝前積液者；
③膽囊明顯萎縮者；
④因肥胖、腸腔積氣等原因，超聲檢查對膽囊全貌顯示不清者；
⑤膽囊壞疽明顯，近於穿孔或已發生穿孔者。
引流管脫出發生率高，應予重視，並積極預防。如果發生引流管無膽汁引出，首先應判斷引流管是否阻塞，可試用生理鹽水沖洗，若引流管通暢，但仍無膽汁引出，可初步判定為引流管脫出，超聲或導管造影均可證實。一旦發生引流管脫出，若為非經肝路徑，易出現膽汁性腹膜炎，最好能夠在6小時內再次行PTGBD，或行確定性手術治療；若為經肝路徑，則不易發生膽汁瘻，再次確定性治療的時間期限可延長至24小時。
腹腔鏡膽囊切除術和腹腔鏡膽囊次全切除術
如果患者在確診時已經呈化膿性炎或合併壞疽、穿孔，則需要在治療原發病、糾正休克的基礎上及時手術。急診LC有微創優勢，應作為首選。但是炎症粘連而膽囊三角解剖結構不清或不能耐受膽囊切除術時，強行作經典的膽囊切除可能導致嚴重醫源性損傷而得不償失。中轉開腹雖然是腹腔鏡下手術時降低和規避風險的最常用措施，但這畢竟是醫患雙方都不情願接受的無奈之舉，其實，開腹手術也並不能提供比腔鏡下更為清晰的視野和解剖結構，其真正的意義只是讓手術者換了一個更為熟悉的手術方式，而沒有真正化解風險的根本原因DD粘連重和解剖困難，而且增加了手術創傷和操作時間。此時，LSC無疑是應對這些危險因素的有效方式。LSC的優勢是手術難度低、可操作性強、易於掌握。由於AAC不必擔心膽囊結石殘留和Mirizzi綜合徵等問題，因而更適宜LSC。根據局部病理情況，可採取三種LSC術式，LSCⅠ：保留部分膽囊床；LSCⅡ：保留部分膽囊壺腹；LSCⅢ：保留部分膽囊床和壺腹。
總結
病情複雜、診斷困難，早期診斷和治療是治癒的關鍵。一旦確診，應積極控制原發疾病，及時糾正休克，禁食、胃腸減壓，及給予對症支持等保守治療。病情危重患者，應儘早行PTGBD。如果患者在確診時已經呈化膿性炎或合併壞疽、穿孔，則需果斷行手術治療。急診LC因其微創的優勢應作為首選。膽囊解剖困難，則不必追求手術檯上的“完美”，適時行LSC可避免中轉開腹，減少創傷，降低手術風險。
