脊柱滑移是椎體相對於相鄰的另一椎體之間的半脫位。退行性腰椎滑移（DS）是後天獲得的，是導致椎管狹窄的常見因素。臨床醫生需要對所有的治療方法有透徹的理解，才能在每一個患者的治療上兼顧成本和療效。
手術治療
症狀嚴重及保守治療無效的患者需考慮手術。手術的最佳適應者是存在神經根痛或神經性跛行的患者，因為其往往無法長時間站立或遠距離行走。存在直腸、膀胱功能障礙或功能進行性減弱的患者需更為緊迫的手術介入。
多數患者術後能取得滿意的結果，有研究報道滿意率為86.6％。儘管DS的手術治療方法在過去10年中不斷增加，椎板切除伴內側部分關節突關節切除減壓聯合器械融合仍然是標準，其他新方法均需與其比較。
單純減壓不融合
DS手術中的基本操作是椎管狹窄的減壓。椎板切除是減壓最常見的方法，可以對中央椎管、側隱窩和神經孔進行直接減壓。椎板切除也是椎弓隱蔽時候的一種替代減壓入路。早期多項研究通過可靠地數據支持DS的減壓治療。Mardjetko等在1994年綜合11項研究發表了一份meta分析，表明69％的單純行減壓術的患者獲得了滿意的結果。其後由Epstein和Kristof等發表的兩份文獻得到了相似的結果，他們在老年患者中單純行減壓術，術後結果的滿意率分別為82％和73.5％，同時不存在側位X線片上的動力不穩。儘管目前減壓融合已經成為DS治療最常見的手術方法，一些研究又重新開始對特定患者單純行減壓術投入了關注。單純減壓術的擁護者認為，老年穩定性DS患者通過該方法治療更佳，因為其症狀發生率和致死率均較低。
減壓加非器械性融合
當前大多數DS患者經神經減壓、腰椎融合治療。Herkowitz和Kurz 1991年在對50位患者進行的一項標誌性的前瞻性隨機研究中發現，椎板切除加融合比單純椎板切除更有優勢。椎板切除加關節固定患者比單純椎板切除患者術後腰腿痛發生率明顯減少（p<0.01），總體臨床滿意率較高（p=0.0001）。非器械後外側融合術（plf）使用自體髂骨移植，平均隨訪時間為3年，36％的融合病例出現明顯的假關節形成，但在本研究的時間窗中並未對臨床結果產生影響。在更新的系列性回顧研究中，martin等也證明了非器械性融合治療ds的優勢。
減壓加後外側器械性融合
DS融合術中後側固定器械的使用能減少假關節形成風險，但其臨床結果仍未明確。Fischgrund等在一項經典研究中將76位DS患者分為器械性和非器械性單節段減壓融合兩組，在最短2年的隨訪中發現，器械性融合組的融合率更高（兩組分別為82％和45％），但兩組在臨床結果上沒有統計學顯著性差異。對其中47位患者做了進一步研究（平均隨訪時間7年8個月），獲得可靠融合的患者其臨床結果明顯好於假關節形成的患者（p=0.01）。該作者認為成功的融合在遠期隨訪上對臨床結果有利，對於有假關節形成風險的患者需考慮行器械融合。目前尚沒有對固定器械與患者臨床結果改進之間的遠期高質量的研究。然而，充足的數據表明固定器械的使用提高了融合率，因此器械融合成了目前治療的標準。
退行性腰椎滑移與SPORT觀點
脊柱疾患臨床結果研究試驗（SPORT）是一項前瞻性多中心實驗，將行手術治療和非手術治療的症狀性DS患者分為隨機隊列和觀察隊列進行比較研究。隨機隊列包含304位患者，而觀察隊列為303位。這是迄今為止關於DS的最大的研究，將來的各項研究均應以此為標準來評價。手術為後路椎板切除減壓，行或不行單節段融合，使用或不使用融合器械。非手術治療包括常規臨床治療方法。作者試圖用意向性治療分析方法分析兩組數據，但是兩組病例出現了明顯的交叉，僅有64％的患者確定手術，而49％的患者最初確定行非手術治療，但最終在2年內進行了手術。接受治療分析包括調整了潛在混淆因素後的隨機隊列和觀察隊列，充分表明手術組疼痛和功能在2年的隨訪中得到了明顯的改善。4年後的隨訪維持了這種改善，此時手術組患者Oswestry殘疾指數（ODI）評分平均減少了23分，而非手術組ODI評分平均減少為8.6分，療效差值為14.3分（P<0.001）。手術組sf-36量表物理功能評分改善了26.6分，而非手術組盡為7.7分，療效差值為18.9分（p<0.001）。另外，67.1％的手術患者獲得了主要症狀的改善，而非手術患者中盡有21％。行手術治療的ds患者odi評分最小的有臨床意義的差值為14.9分。對sport研究數據的進一步分析表明，儘管ds患者與椎管狹窄患者有相似的特徵，但ds患者手術治療效果明顯好於椎管狹窄患者。另一項析因分析表明，術前以腿痛為主的患者比術前以腰痛為主的患者術後症狀改善更明顯。研究者同時發現，手術患者比非手術患者改善更為明顯，與滑移程度、椎間盤高度及椎體間移動性無關。對380位ds患者進一步的亞組分析中，80例患者進行了後外側原位融合，213例行後外側器械性融合，63人行360°融合，而23人單純減壓未行融合。在為期4年的隨訪中，各種融合方法間在臨床結果上未發現一致的差異。另外，不同的骨移植方法（如後路髂棘骨移植、局部骨移植、同種異體骨移植、替代品骨移植）在4年隨訪中未發現臨床結果差異。在後路髂棘骨移植患者亞組分析中，radcliff等還發現，儘管髂棘骨移植手術移植時間更長、術中出血量更多，但不會導致術後併發症和再手術率的升高。他們據此進一步指出，自體髂棘骨移植患者在總體臨床效果上與非髂棘骨移植融合患者等同。sport數據也用於評價多節段椎管狹窄的ds患者。park等發現ds患者中，僅存在單節段椎管狹窄者其手術效果好於多節段椎管狹窄者。smorgick等在單節段腰椎滑移合併多節段椎管狹窄的患者中，比較了多節段減壓加單節段融合或多節段融合兩種手術方式，儘管其臨床結果相似，但多節段融合手術時間更長，術中出血量更多。
椎體間融合
DS治療中附加椎體間融合是另外一個爭議點。理論上說，椎體間融合增加了融合面積，並能改善融合結構的初始穩定性。2009年的北美脊柱外科學會（NASS）指南中提出了360°融合是否比減壓加單獨PLF效果更好這一問題。作者發現關於這一問題的相關研究不多，無法做推薦。從那以後，一些研究開始關注這一話題。椎體間融合可以通過多種手術入路完成，不同手術入路有其各自的優缺點。在所有椎體間融合入路中，前路腰椎椎體間融合術（ALIF）是最早的一種方法，但關注DS患者ALIF術的研究不多。其優勢包括間接神經根減壓，椎間盤高度和脊柱矢狀位序列恢復，前滑移的復位，以及較大的移植物嵌入空間。劣勢包括腰椎前入路的各種手術併發症。Satomi等在27例患者中比較了ALIF和後路減壓術，發現行ALIF患者JOA（日本骨科學會）臨床評分改善了77％，而行後路減壓術的患者評分改善為56％。56％的ALIF患者JOA評分改善為優秀，而後路減壓患者優秀率為36％。相似的，Takahashi等也通過JOA評分發現76％的行ALIF的DS患者在10年隨訪後對臨床結果滿意。Kanamori等回顧性研究了行ALIF術的20位DS患者，在最短10年的隨訪中，移植區骨性融合率為100％。然而6例患者因鄰近節段病變（ASD）症狀需行手術干預。後路腰椎椎體間融合術（PLIF）（圖3）和經椎間孔腰椎椎體間融合術（TLIF）通過後方入路直接進入椎間隙，既避免了前路手術的相關併發症，又減少了因前後兩個入路所需的手術時間。TLIF的額外優勢是能更簡單地抵達椎間孔和椎間隙，減少了對神經組織的操作。在一項比較TLIF和PLIF的回顧性研究中發現，兩種技術均能顯著改善臨床症狀。JOA功能殘疾評分良好和優秀的比率為84.1％（PLIF為83.5％，TLIF為84.6％）。兩組VAS疼痛評分改善均較明顯（p<0.001）。兩種方法影像學上滑移復位程度、主鍵盤高度和椎間孔高度恢復均有明顯的改善（p<0.05）。在2年的隨訪中發現TLIF比PLIF安全性更高，手術操作更簡便。Ha等對40位L4-5症狀性DS患者進行了回顧性研究，比較了減壓+PLF聯合或不聯合PLIF兩種手術方式的效果。術前過伸過屈位X線片上滑移<4mm或滑移角<10°被認為是穩定的。在2年的隨訪中，聯合PLIF的穩定型DS患者其ODI和VAS評分並無明顯優勢，但聯合PLIF的不穩定型DS患者其臨床結果明顯較好。PLF組患者術後ODI評分較少了22％±16.1％，而PLF聯合PLIF組術後評分減少了42.3％±17.9 ％（p=0.004）。進一步分析發現，椎間盤高度恢復程度與術後臨床結果改善直接相關。該研究指出，術前對不穩定性的判定可以決定術中是否需要行椎體間融合。2006年提出了外側椎體間融合，作為比傳統前路和後路椎間融合術損傷更小的一種替代方法。該入路與後入路相比優勢在於神經併發症風險小和後方結構損傷少，與前入路相比能減少血管和臟器損傷風險。然而，外側入路一旦發生上述損傷情況往往更難處理補救。
另外，外側入路在切開腰大肌時增加腰叢神經損傷風險，從而導致術後大腿痛、感覺障礙及股四頭肌無力情況，在多數病例中為短暫性症狀。Pumberger等在對235位患者的回顧研究中發現，術後6周有28.7％的患者存在感覺缺失，而在術後12月時僅為1.6％；41％的患者術後6周時存在腹股溝區及大腿前疼痛，而術後12月時為0.8％；Marchi等最近前瞻性非隨機對照研究了52例低度DS患者，行單獨外側椎體間融合。在最短24個月的隨訪中，融合率為86.5％，ODI評分改善54.5 ％，VAS評分改善60％，平均滑移復位程度為15.1％-7.1％（p<0.001）。然而17％的患者出現融合器沉降，13.5％患者出現假關節形成。總計13％的患者因沉降出現不穩定/復發椎管狹窄或不充分的減壓而行返修手術。外側椎體間融合術的短期臨床效果及影像學表現與傳統的前後路手術相當，但其具有更加微創性的優勢，而目前仍缺乏中遠期的研究資料。
退變性滑移因為伴隨病程出現的內在穩定性，少有超過I度和II度。如果使用器械融合，單純後路體系對於大多數DS患者來說是足夠的。SPORT亞組分析了不同融合技術，指出在一種融合方法上加另一種融合方法並沒有明顯的優勢。然而，如骨不融合風險高，存在局部後凸，高度滑移，矢狀面關節突關節引起的症狀性不穩定，MRI上關節積液及較高的椎間盤等情況，需考慮加行椎體間融合。與手術入路無關，椎體間融合的目的是穩定前柱，增加融合率，改善矢狀面序列和椎間盤高度。椎體間融合的另一好處是能間接對椎間孔進行減壓。當前柱載荷保持良好的情況下，單獨行椎弓根螺釘固定在生物力學上是合理的，而在前柱序列不完整（如II度以上滑移，動力X片上過度移動）情況下，單純椎弓根螺釘固定無法提供足夠的穩定性，加用椎體間融合器能明顯提高結構的穩定性。
微創減壓
近期的研究表明，在顯微鏡和管狀撐開器的輔助下，微創手術（MIS）減壓狹窄的椎管與開放椎板切除效果相當。微創減壓技術仍在持續發展，雖然短期效果已經得到證明，但仍需經過長期隨訪研究來觀察結果有無惡化，就像傳統開放椎板切除技術治療DS一樣。Jang等回顧性研究了21位行微創腰椎椎板成形術（通過單側入路行微創雙側減壓）的I度DS伴椎管狹窄患者。在最短3年的隨訪後，ODI評分從59.52分改善為26.19分，儘管最早在18個月的隨訪時先後出現了22節段中的10個節段的術後滑移。術後滑移的增加在術前動力X線片上矢狀位移動大的患者上尤為明顯，表明單純減壓不融合只能應用於較小的矢狀位移動和初發神經根症狀的穩定型DS患者上。Kelleher等回顧性研究了25位以下肢症狀為主，不伴有腰痛和動力不穩的I度DS患者。手術措施為單純微創腰椎椎板成型術減壓。ODI評分從48分改善至24.6分（p<0.001），77.8％的患者在平均31.8個月的隨訪中對治療結果滿意。9位患者出現平均8.4％的滑移進展，2位患者出現新的滑移。滑移的程度不需要進行翻修。odi評分、翻修率和硬膜損傷率改善情況均比sport研究結果更好。通過成本效益分析，作者發現同樣為5天的住院時間中，微創減壓手術比傳統減壓單節段融合大約節省8330加元。
微創減壓融合
Wang等前瞻性研究了85位退變性和峽部裂性腰椎滑移患者，隨機分為微創TLIF和開放TLIF兩組。平均隨訪時間為26.3個月，兩組在手術時間、ODI評分和腰背痛VAS評分上基本相仿。微創TLIF組患者額外的優勢是總的出血量較少（p<0.01），術後腰背痛vas評分更低（p<0.05），住院時間更短（p<0.05）。微創tlif組患者x射線暴露更多。kim等報道了微創tlif結合經皮椎弓根螺釘固定治療的臨床和影像學結果，研究對象為19例退變性腰椎滑移和25例峽部裂性腰椎滑移共計44人。術後odi評分和腰腿痛vas評分均有明顯改善（p<0.001），並在最少5年的隨訪中得到保持。患者總體滿意率為80％。ct或動力位x線片檢查表明所有ds患者均獲得了融合。13位患者（68.4％）發現影像學上鄰近節段病變（asd），而症狀性asd僅出現在3位患者身上（15.8％）。作者在5年的隨訪後認為微創tlif史一種安全有效的手術方法。
動態固定
動態固定作為一種保留節段活動功能的方法，其目的是在提供穩定性的同時克服融合的缺點，避免ASD發生。Schaeren等前瞻性研究了動態固定在單節段DS治療中的作用。26名患者中的19人得到了至少4年的隨訪。下肢疼痛VAS評分及行走距離均明顯改善（p<0.001），84％的患者跛行症狀消失。影像學上看，腰椎滑移未進展，活動節段保持穩定。4例患者（21％）出現內固定失敗，其中3人出現無症狀性螺釘鬆動，1人出現明顯的螺釘鬆動斷裂。47％患者出現asd。患者總體滿意程度較高，79％的患者表示確定能再次承受同樣的手術，16％患者表示可能承受再次同樣的手術。作者總結認為減壓加動態固定能維持4年中的臨床效果及影像學穩定性，可作為融合的替代方法。但是在這系列研究中發現，動態固定並不能預防asd的發展。在一項由39例患者組成、平均隨訪時間7.2年的回顧性分析中也得到了相似的臨床和影像學結果。在最終的隨訪中，grob問卷調查表明89％患者腰背痛得到改善，86％患者下肢疼痛好轉。92％患者表示能承受再次相同的手術。9例患者在影像學上發現輕度的退變進展，18例患者觀察到影像學上asd的出現，儘管這些改變與臨床無關聯。8例患者需要行再次手術，其中6人由於症狀性asd，1人因為遲發性感染，1人出現螺釘斷裂。73％的內固定節段出現功能性融合，這使作者提出假設認為動態穩定系統是作為融合裝置來起作用的。因此動態融合技術產生的臨床效果並不是因為其保留節段活動功能實現的。
腰椎棘突間撐開器
當前已經有多種通過FDA認證的棘突間裝置（ISDs）開始應用。儘管這些裝置在設計和構成上均不同，但其共同目的是使相鄰棘突結構撐開，以達到增加椎管直徑、減小節段牽張的目的。Kabir等2010年對現行各種棘突間撐開裝置的臨床和生物力學進行了一系列回顧性研究。儘管他們發現了新的生物力學證據支持ISDs在脊柱退變動力學上的優勢，但關於其的臨床研究並無確定性。Anderson等對此做了一項前瞻性隨機研究，樣本為75例伴有神經性跛行的I度DS患者。42人行X-STOP裝置（Medtronic公司）植入術，33人未行手術治療。ISD組蘇黎世跛行問卷評分、患者滿意度及SF-36量表評分均有顯著性好轉，而對照組無顯著改變。2年的隨訪中發現手術組總體臨床成功率為63.4％，非手術組僅為12.9％。尚缺乏該中內植物與其他標準的手術方式之間的比較研究。腰椎棘突間撐開裝置可能對特定群組的患者有利。目前尚需高質量的研究來全面闡釋ISDs的合理使用，並需要對其進行長期的隨訪。
老年人退行性腰椎滑移
隨著預期壽命的增加以及老年人群的增長，脊柱外科醫生將面對越來越多脊柱退行性病變的老年患者。一般來說，老年患者因其年齡相關的伴隨疾病導致術後併發症風險較高。該患者群體最主要的問題是假關節形成，內植物失敗或因骨量減低導致的鬆動，以及伴隨疾病數量、嚴重程度的持續增加並由此導致的圍手術期高併發症風險。Rodgers等研究發現，在80-90歲群體患者中，行微創經腰大肌椎體間融合手術患者，其併發症發生率，出血量/輸血量比值及平均住院時間均顯著低於開放PLIF者（p<0.0001）。其他研究證實了這一結果。lee等研究了老齡患者行微創tlif治療的結果，在至少36月的隨訪中發現，其vas和odi評分均顯著改善（p<0.001），88.9％患者臨床結果滿意，併發症較低僅為7.4％。假關節形成率為22.2％，44.4％患者出現鄰近節段病變。然而所有未得到可靠融合的患者均未行再次手術，其臨床結果均較成功。另有研究表明老齡患者行傳統減壓加器械plf也取得了滿意的臨床和影像學結果，同時其併發症少。單獨年齡不應該成為手術的禁忌症。合理選擇手術指徵，術前最優化和圍手術期有效藥物治療等因素影響老齡患者手術的成功。
DS治療的成本效益和成本效用分析
臨床醫生必須對改善患者生活質量的措施和社會經濟影響之間有個成本效益意識。成本效益分析比較兩種以上的治療方法的成本效益比值。治療效益通過健康調整生命質量年（QALYs）評定，同時考慮生活質量和生命長度，通常使用標準化的工具如歐洲五維健康量表來評價。一種治療方法的成本需包含直接費用（如資源利用、醫療照護成本）和間接費用（如勞動力喪失）。增加的成本效益比值通過兩組治療方法之間QALYs增值的差異來計算。目前美國還沒有一個明確的成本效益臨界值，但當成本效益比值增加小於50000美元每QALY，該種治療方法就會被普遍認為經濟有效。在成本效用分析中，應用不同的效用權重（0分為死亡，1分為完全健康）計算預期生存壽命和實際生存壽命之間的相關性，從而得出QALYs。
隨著對醫學成本效益的關注以及脊柱手術經濟價值審查的加強，目前有越來越多的支持或反對手術治療的研究結果。最近一份對SPORT結果資料的亞組分析表明，手術方法治療DS在2年的隨訪中並不具有較高的經濟效益性，而在4年的隨訪中是經濟有效的。不同融合種類間並無成本效益差別。在一項45例行TLIF術的DS患者的分析中，Adogwa等在2年的隨訪後報道了每一QALY的成本為42854美元，這一結果比目前普遍被認為經濟有效的方法如全髖、全膝關節置換術更具優勢。作者強調了真實效用（得到的QALYs）獲取的困難，主要由於患者選取的多變性和醫學研究中QALYs的潛在誇大性。隨著微創下單純減壓術的重新興起，Kim等分析了微創減壓技術的成本問題，發現儘管減壓加融合在臨床效果上具有輕微的優勢，但微創下單純減壓具有更好的成本效益性，在節省成本的同時手術更易進行。相似的，Parker等發現行微創下TLIF比切開TLIF治療的患者住院時間更短，能更早返回工作崗位，因此更節省費用。作者也強調了間接成本的重要性。
全關節置換（TJA）被認為是一種具有成本效益性的方法，能恢復健康有質量的生活，因此可以將TJA作為一種臨床結果預期的基準。而腰椎手術因為其結果多變性，並不像TJA一樣被廣泛接受。一些學者研究了同一年齡群體腰椎融合術與TJA能否取得等同的結果。根據這些研究發現，行腰椎減壓融合術的患者能重新獲得同年齡群體的健康質量生活，這一結果與TJA患者相似。
總結
DS的手術治療仍在不斷髮展。按照資深作者（F.J.E.）的觀點，如果DS是穩定的，單純椎板切除是理想的治療方法。椎板切除加後路器械融合作為DS治療現行的標準方法，目前使用最廣泛。TLIF和PLIF最適合於需提供額外穩定性的患者，融合需要更大的骨性界面，目的是改善脊柱前凸，否則腰背痛將比下肢疼痛嚴重。
ALIF結合經皮螺釘固定提供相同的前方支撐，但對外科醫生前入路的技術和經驗有較高要求。外側經腰大肌椎體間融合聯合經皮椎弓根螺釘固定能減少術後新發腹股溝區及大腿症狀的風險。
每種手術方式均有其學習曲線，不同方法之間已有比較數據。當決定合適的手術方法時，外科醫生需綜合考慮自己對該技術的熟悉程度，理解潛在的風險和收益，衡量內植物的成本和手術時間，考慮患者住院和重返工作崗位的時間。
