老年性退行性腰椎管狹窄症的手術評估

　　目的：詳細地觀察老年退行性腰椎管狹窄症手術前心血管各項指標與手術安全及併發症的關係。
　　方法：2002年1月-2008年1月期間腰椎管狹窄症住院行椎管減壓，椎弓根螺釘內固定，橫突間或椎間植骨580例患者，年齡65-83歲，平均年齡67.2歲；男312例，女268例。很多患者合併內科並症的一種或多種。其中合併高血壓182例，冠心病16例，冠心病已經搭橋者6例，冠心病支架手術後12例，陳舊心梗5例，房室傳導阻滯7例，室上性和室性早搏5例。觀察術中出血量、術後腦血管意外、心律失常、冠心病發作、心梗併發症的發生與術前高血壓的高低、控制穩定性、冠心病病史、搭橋術後、支架術後以及心律失常之間的關係。 　　結果：
　　（1）182例合併高血壓患者術前有169例術前至少1周血壓控制穩定在正常範圍或收縮壓150mmHg，舒張壓90mmHg。超聲心動射血分數不低於60。術中血壓控制在收縮壓不低於110mmHg。術中及術後無明顯心血管系統併發症。13例控制不穩定的患者，血壓波動在180mmHg和140mmHg之間。術中有1例發生發生嚴重的腦幹梗塞，術前血壓控制在140mmHg，進手術之前血壓達180mmHg,經用鎮靜藥後血壓降至140mmHg,術中出血800毫升，輸全血800毫升，但術中麻醉血壓曾控制在90～100mmHg達10分鐘。2例在術後出現心絞痛發作，經藥物治療好轉。
　　（2）冠心病16例，發作不頻繁，術前心肌核素提示輕度心肌缺血，超聲心動射血分數60以上。術中血壓控制在110mmHg之上，術後2例出現胸悶，心前區疼痛病史，經治療後無嚴重併發症。，
　　（3）冠心病搭橋患者6例，無心絞痛發作，術前心肌核素正常，超聲心動射血分數60以上，術中血壓控制在110mmHg之上。術前1周停用抗凝藥物，凝血像正常允許手術。1例老年患者75歲，術後出現硬膜外血腫，兩次上手術檯清理血腫止血，術中輸血小板止血。最終患者康復。
　　（4）冠心病支架術後12例，術前處理同冠心病搭橋患者。術後無1例出現嚴重併發症。
　　（5）陳舊心梗3例術前射血分數60以上，術後無嚴重併發症。2例術前射血分數55，術後出現短期的心衰，經糾正後好轉。
　　（6）2度以下房室傳導阻滯安靜時心率在60次以上的4例患者術後無併發症。2度以上房室傳導阻滯心率低於60次的3例患者，常規安裝永久或臨時起搏器，術後無嚴重併發症。
　　（7）室上性心動過速3例，用藥控制後術後無併發症，非頻發室性早搏8例，應用藥物控制下術後無併發症。
　　結論：老年退行性腰椎管狹窄症患者保守治療無效，經過術前身體狀況嚴格評估無手術禁忌症，可以考慮手術治療。合併的心血管疾病，包括高血壓控制不穩定、術中血壓控制偏低、射血分數低於55圍手術期併發症可能性較大。70歲以上應用抗凝藥物停用1周仍然有出血多，術後硬膜外血腫的可能性。非頻繁發作的冠心病術前術中血壓及失血很好控制下能減少併發症的發生。搭橋和支架術後只要心肌無明顯缺血，超聲心動射血分數60以上仍然可以接受手術。