退變性腰椎管狹窄症 (DLSS) 是一種與年齡相關的疾病，是老年人慢性腰腿痛常見疾病之一。隨著我國老齡化人口的增加，平均壽命的延長，老年人DLSS發病率不斷升高，嚴重影響老年人的日常活動，甚至失去生活自理能力。同時，老年患者多伴內科疾患，所以老年人DLSS的治療具有特殊性。現就老年人DLSS的治療及相關問題進行探討。
1、DLSS病理機制
隨著年齡的增大，腰椎發生退行性改變。其病變基礎是椎間盤的退化，髓核水分的丟失、纖維環的破裂和軟骨板的變性，使髓核內壓力降低，腰椎間盤承載能力下降，椎體周邊應力增加，椎體唇樣增生導致骨贅形成，繼而導致椎管及神經根管的狹窄；椎間盤的退變，也造成椎間隙狹窄，椎間孔減小，椎管短縮,進一步造成椎管容積減少；節段不穩產生的代償反應及小關節囊應力增大導致小關節、椎板等部位增生、內聚，黃韌帶也增生肥厚，有的甚至鈣化、骨化，突入椎管，引起腰椎管狹窄。狹窄的椎管最終導致馬尾神經或相應的神經根受壓，繼而產生較明顯的臨床表現，如下腰痛、下肢感覺運動損害以及特徵性的神經源性間歇性跛行(NIC)。
2、老年人DLSS特點
DLSS主要症狀及體徵表現為腰背部疼痛、活動受限、站立位不適、下肢疼痛麻木、NIC、肌肉萎縮、下肢肌力減弱、跟膝腱反射減弱或消失等。
就其本身而言，老年患者有如下特點：
(1)起病緩，病程長，時輕時重，病變節段多，症狀體徵複雜。
(2)反覆間歇性發作。臨床上多見部分患者徒步難走百米，坐位或蹲下休息後可繼續行走的典型椎管狹窄表現。
(3)不少患者合併慢性呼吸系統疾病、心血管病、糖尿病以及不同程度的骨質疏鬆等，一定程度上增加了手術風險和併發症。
(4)狹窄的椎管可使神經根嚴重受壓，神經根粘連固定、變性萎縮。
(5) 大多伴有椎間盤突出、退變性椎體滑脫、退變性腰椎側凸、後凸或節段失穩等。
3、保守治療
初次發病的患者，常規先行保守治療。其方法主要包括消炎鎮痛、營養神經、物理療法、鍛鍊、按摩、針灸、腰骶部支具、牽引、硬膜外注射藥物等。依據2007年北美脊柱外科學會發布的《退行性腰椎椎管狹窄症循證醫學指南》，在影像學輔助下的多次硬膜外注射藥物對DLSS具有長期療效，但在其它非手術治療方法中，沒有或沒有充足的證據表明對患者的症狀產生長期療效。對於輕度患者，非手術治療可以獲得較長期的有效率；但對於中重度的患者，手術治療較非手術治療更有效。
4、手術治療
對於保守治療無效的患者，手術治療是有效的方法之一。隨著影像學及內固定技術的發展，對DLSS的手術治療也取得了明顯的進步。而老年人DLSS的手術方案，應根據患者的具體病情、年齡、全身狀況等多因素來確定。
在當前開展的手術方法中，可以大致歸納為三大類：
(1) 融合內固定術。
減壓融合內固定手術是以往常用的手術方法。該術式具有減壓徹底、恢復和維持脊柱穩定性的優點，同時存在創傷大、手術複雜、併發症較高的缺點。但對於一些合併有節段不穩、退變性脊柱滑脫、脊柱側凸、減壓會破壞脊柱穩定性的病例，進行融合內固定術是必要的。目前常用的融合方式有後路腰椎椎間融合術 (PLIF)、經椎間孔腰椎椎體間融合術 (TLIF)、腰椎後外側融合術(PLF) 和極外側側方椎間融合 (XLIF)，各種融合方式均有其優缺點，但以TLIF越來越成為主流。無論哪種融合方式，精確的手術操作、理想的植骨床以及充分的植骨量非常重要。充分減壓是DLSS手術治療成功的關鍵。只要術後能獲得骨性融合，患者均可獲得良好的療效。對於融合的範圍應侷限於責任節段的椎體，儘可能短節段融合。不要跨病變融合, 大範圍的融合可能會加速相鄰腰椎活動節段的退變而產生鄰椎病 (ASD)。
(2)非融合內固定術。
大量隨訪研究表明，融合內固定術除了帶來腰椎活動功能部分喪失外，還有內固定斷裂、矢狀面的失平衡、假關節、植骨失敗、鄰近節段的退變等相關併發症，日趨受到關注。隨著非融合技術的發展，某些退行性腰椎管狹窄手術減壓後以非融合的方式進行相應的固定。臨床常用的非融合技術有後路棘突間動態內固定系統和後路經椎弓根動態固定系統 (Dynesys系統)。
近年來，保護腰椎運動功能的動態穩定技術逐漸成熟，作為後路棘突間穩定裝置的Coflex、Wallis、Aperius和棘突間動態輔助運動系統 (DIAM) 等在腰椎退行性疾病中的應用也逐漸得到開展。生物力學研究表明，棘突間動態穩定裝置明顯減少了椎間盤壓力及關節突的載荷，防止椎管及神經根管的進一步狹窄，在短期內起到了一定療效。但棘突間動態穩定裝置使用後遠期有椎間隙高度丟失、棘突骨折、假體移位等現象，需要引起重視。這些棘突間動態穩定裝置的首選適應證應為單節段DLSS。病變節段過多，或合併有嚴重的骨質疏鬆、腰椎節段失穩或滑脫的患者應是該技術的禁忌症。
Dynesys 後路動態穩定系統是一種新型的脊柱後路非融合技術。Dynesys 系統是能在各個平面控制活動的基於椎弓根螺釘的動態穩定系統，由鈦合金椎弓根螺釘、聚碳酸酯聚氨酯 (PCU) 構成的彈性間隔器和多聚酯纖維 (PET) 纜繩構成的張力帶共同組成的固定系統，保護椎間盤和小關節從而最大保留了脊柱力學結構，提供了動態穩定。由於保留了手術節段的活動度，上下鄰近節段的活動度在手術前後沒有明顯改變，理論上可以避免因為鄰近節段應力過大而導致的退變。隨訪研究發現，Dynesys 系統能有效緩解伴有或不伴有腰椎滑脫的DLSS患者的臨床症狀，同時減少了手術及鄰近節段的退變。
(3)微創技術
傳統開放手術減壓過大，破壞了脊柱的穩定性，大範圍的軟組織肌肉剝離可造成肌肉纖維化、失神經支配，導致肌肉萎縮和腰背痛，康復時間長。對於一些椎管狹窄範圍侷限、且很明確的，尤其是體弱無法接受開放手術的老年患者，微創手術不失為一種較合理的選擇，儘管有些患者的療效從顯著性和持久性方面不如開放手術，但畢竟為這些特殊的老年患者在一定程度上解除了痛苦。文獻報道，通過顯微鏡或微創內鏡技術，經後正中切口可同時對手術側和對側神經組織進行減壓，療效滿意。單節段輕中度患者採用微創技術治療效果良好，但多節段重度患者效果欠佳。所以，建議該技術限用於單節段DLSS。
5、圍手術期處理
老年患者常合併內科疾病，應高度重視全面細緻地詢問病史、仔細查體和完善輔助檢查，必要時給予針對性的動態心電圖、心肺功能、心臟彩超、腦血管造影等特殊檢查。術前應聯合內科共同診治，協調多學科會診，積極合理治療伴發疾病，使患者全身情況穩定達到預期指標，控制血壓、血糖在合理範圍，達到營養狀況滿意及心肺功能穩定的要求。術後鎮痛，常規使用抗菌素2天，必要時使用小劑量激素。術後是否使用抗凝藥目前仍有爭議，但近來主張術後抗凝的學者增多。依據《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞症預防指南》，對於老年患者（年齡＞60歲）可考慮術後12-24小時給予抗凝治療。術後也應更加嚴密地觀察和治療原有或繼發合併症，同時注意預防老年患者術後急性骨丟失，並治療原有的骨質疏鬆症以減少對內植入物的負面影響。
6、手術療效
隨病程的延長、年齡的增加、壓迫的加重，會影響DLSS的手術療效。由於老年人多合併有骨質疏鬆症和腰肌勞損，手術後腰痛的症狀緩解並不理想，應告知患者。臥床時間較長也會影響心肺功能，因此對老年患者應及早干預，保守時間不宜過長。
綜上所述，老年DLSS患者常合併內科疾病，治療上有其特殊性。對於輕度患者，保守治療有一定療效；但對於中、重度患者而言手術治療起到了更有效的作用，保守治療不宜過久。目前手術治療方案中，有限減壓因其創傷小、保留脊柱的穩定性以及減少圍手術期的病死率，而逐漸被患者和脊柱外科醫生所接受。當然，綜合評估老年患者的全身狀況，嚴格掌握好手術適應症，選擇好合理的手術方案，個體化治療，是老年人DLSS治療成功的關鍵。
