第一章醫者的尊嚴
人的一生，從搖籃到墳墓，誰也離不開醫生。人出生時，見到的第一個人是醫生；人臨終前，見到的最後一個人也是醫生。從理論上說，醫患關係是人世間最親密的關係之一。醫生和患者，唇齒相依，難捨難分，堪稱生死之交、患難之交。
然而，在轉型期的中國，醫患關係失去了往日的純淨與溫情，變得日益緊張和冷漠。雖然全球都在變暖，但醫患關係卻處於“冰期”。一堵信任危機的“高牆”，正橫亙在醫患之間。患者對醫生愛恨交加，醫生對患者充滿戒備。醫患衝突不斷升級，血濺白衣事件屢屢發生，中國醫生的生存環境日漸惡化。過去，醫生常用“如臨深淵，如履薄冰”來形容對病情的謹慎，而今卻變成了對自身安全的擔憂。如果用兩個詞語描述當前的醫患心態，一個是“忐忑”，一個是“糾結”。醫患衝突，成為一場兩敗俱傷的對抗，一場沒有贏家的戰爭。
有一個現象似乎無法解釋：在抗震救災等國家危難時刻，醫生這個群體不畏艱險，救死扶傷，無愧於“白衣天使”的稱號。然而，一旦回到正常時期，很多醫生又變成了“白衣商人”。其實，這正是人的複雜性和多面性。一般來說，越是嚴酷的環境，人性的光芒越容易顯露；越是溫和的環境，人性的醜陋越容易滋長。例如，很多人可以抵禦戰爭時期的槍林彈雨，卻無法抵禦和平時期的糖衣炮彈。同理，在市場經濟的大環境中，醫生和普通人一樣，都面臨著高物價、高房價、高學費的生活壓力，因此，很多人在現實和理想的十字路口徘徊掙扎，最終為了家庭生計而背棄職業操守。
那麼，醫患衝突的根源究竟在哪裡？我們固然可以歸於信仰危機和道德滑坡，但這是社會普遍現象，並非僅存於醫患之間。除了道德因素，似乎還有更深層的經濟和社會因素。
馬克說：“人們為之奮鬥的一切，都同他們的利益有關。”西方經濟學之父亞當？斯密也曾指出：“我們能夠獲得晚餐，並不是因為屠宰商、釀酒師和麵包師的仁慈，而是來自他們對自身利益的關切。”可見，利益關係是社會關係中最本質的關係，所有社會矛盾和社會衝突的根源均存在於人們的利益關係之中。
在我國現行的醫療體制下，醫患是一對矛盾體，雙方既有治癒疾病、恢復健康、挽回生命的共同目的，又有經濟利益上的對立。在保證診療效果的前提下，患者希望最大限度地節約費用，而醫生則希望最大限度地增加經濟收益。
如果時光倒流30年，醫生還是“太陽底下最光輝的職業”之一。那時，患者對醫生虔誠之至，滴水之恩，湧泉相報，醫患糾紛鮮有發生。然而，隨著公立醫院被推向市場，醫患之間的濃情日漸稀釋。政府在投入不足的情況下，鼓勵醫院靠自我創收維持生存發展。自此，公立醫院的列車悄然駛離了公益軌道，醫生由“聖人”變為“商人”，大處方、濫檢查等現象隨之氾濫，醫患互信的橋樑開始斷裂解體。
醫療消費不同於其他消費，患者屬於被動消費。例如在餐館，消費者可以根據自己的經濟條件點菜，沒錢的點麵條，有錢的點魚翅，豐儉由人。但是在醫院，患者不可能討價還價，醫生讓花多少錢，患者就得花多少錢。結果，很多患者本想點一碗經濟實惠的牛肉麵，醫生卻非要推薦價格昂貴的魚翅飯。患者心不悅而強忍，氣不順而強嚥。因此，一旦發生醫療糾紛，很容易引爆心底宿怨和社會矛盾，甚至釀成群體性事件。
可見，醫患信任解體，根源在於畸形的醫療體制。在西方發達國家，醫生主要靠技術吃飯，因此都能遵循“合理診斷、合理治療”的原則。然而，我國醫生的勞動價值被嚴重低估，開處方和做手術本身不賺錢，只有多賣藥、多檢查、多消耗，才能多收益。由於居民看病自費水平較高，醫生過度治療，相當於直接剝奪了患者的財富，從而導致醫患之間出現嚴重的經濟對立，這是造成醫患衝突的根本原因。
從衛生經濟學的角度看，醫生既是“道德人”，也是“經濟人”。過去，我們常常只強調道德的一面，而忽視了經濟的一面。事實上，任何一個群體的構成都呈“橄欖型”。醫生也不例外，道德水平極高和極低的都是少數，大部分人處於中間水平。我們既不必稱其為“天使”，也不必稱其為“魔鬼”。問題的關鍵在於，如果有一個鼓勵向善的制度，大多數人就會傾向於向善，反之亦然。
一般而言，社會上有四類人：第一類是利人利己的君子；第二類是損人利己的小人；第三類是捨己利人的聖人；第四類是損人不利己的傻子。前兩類是大多數，後兩類是極少數。一個社會可以提倡聖人精神，但不能把希望寄託在聖人身上，因為聖人畢竟鳳毛麟角。最好的辦法是用制度獎勵君子、懲治小人，從而讓更多的小人變成君子。
其實，任何一種制度，歸根到底都是收入分配製度。也就是說，社會成員以甚麼樣的方式獲得收入和財富。因為收入和財富總是人們追求的目標，所以收入分配製度實質上也是激勵制度。
經濟學家喜歡用輸贏論英雄。其實，醫患之間也是一種博弈關係。大凡博弈，必有幾種形態：一是你輸我贏的“零和博弈”，二是雙輸的“負和博弈”，三是雙贏的“正和博弈”。目前，我國的醫患關係基本呈對立狀態，屬於“零和博弈”或者“負和博弈”。
在一個不合理的醫療制度中，醫生靠增加患者的醫藥費用支出獲得更大收益，這就是“零和博弈”或者“負和博弈”；而在一個合理的醫療制度中，醫患的利益是一致的，患者治病的成本越低，社會的醫療支出越少，醫生得到的獎勵越多，這就是“正和博弈”。
可見，要想從根源上消除醫患信任危機，必須改革以藥養醫、以械養醫的醫療制度，讓醫生靠技術吃飯，而非靠賣藥吃飯。同時，建立一種激勵相容的制度，即醫生在追求個人利益最大化的同時，恰好也能實現社會價值的最大化，使醫猾方成為利益共同體。
當然，醫生既有“經濟人”的一面，也有“社會人”的一面。一個醫生在溫飽之餘，還要追求自我價值的實現，他們渴望擁有尊嚴感和成就感，獲得社會的積極評價。因此，創造良好的執業環境，也是鼓勵醫生向善的重要因素。
醫患之間，和則兩利，傷則兩害。醫患衝突，既是道德問題，也是制度問題。熟人社會可以靠道德約束，陌生人社會則要靠制度約束。道德是柔性約束，制度是剛性約束；道德需要長期構建，制度可以短期見效。因此，解決醫患衝突，根本出路在於剷除醫療體制的弊端，用“改制”撬動“改心”。
