用三葉皮瓣技術進行單側嚴重唇裂修復有哪些困境？

       唇裂的修復是整形與頜面外科臨床中最常見的治療項目之一。為更加有效地利用患部組織，最大程度地糾正唇鼻畸形，多年來各國外科醫師設計了各種手術術式，其中不乏一些富有創造性的手術方法，堪稱整形外科藝術。然而到目前為止，尚沒有一種術式可以保證在修復正常上唇，包括人中形態的同時，能夠得到足夠的組織量修復鼻尖及鼻底的形態，同時確保患側唇峰的充分下降。為此我們設計了一種不同於以往唇裂修復術的手術方法，旨在更加減少術中組織損失，更有效地下降患側唇峰，並使手術瘢痕更加符合人中嵴形態，同時更有利於鼻尖的上抬和鼻底的成形。
　　到目前為止，由於破壞了患側的人中嵴形態，並且在白唇下方的附加切口手術瘢痕被認為是影響前牙槽嵴發育的原因之一，故而以Tenneson-Randoll’s術式為代表的白唇三角瓣手術逐漸被外科醫師放棄，而在傳統的唇裂修復術中以Millard’s 術式應用最為普遍。以後出現的各種術式如Mohler’s, Noordhoff’s等術式均可理解為該術式的變體，其基本原理為利用旋轉推進的方法下降唇峰，不同之處在於c瓣的設計與利用。旋轉推進的方法具有明顯的優點，這一類手術避免了白唇下份的附加切口，使患側的人中更加自然了一步，並且c瓣的應用更有利於鼻底形態的構成，在有些手術中甚至有利於鼻尖的上抬。然而旋轉推進的方法在臨床應用的時候亦不完美，由於患側鼻底的成形是依靠患側固有鼻底組織與C瓣縫合而構成，勢必在鼻底中份或內側形成與鼻底下緣相垂直的瘢痕，在瘢痕攣縮後將形成內陷而破壞鼻底的形態。此外由於切口縫合後瘢痕常為一條自鼻小柱下方三角瓣底至患側唇峰的弧線，雖避免了患側人中嵴的直接破壞，卻造成雙側人中嵴不對稱的結果。另一方面，如何充分下降患側唇峰一直是旋轉推進法較為棘手的問題，在雙側唇高相差較大的病例，由於很難單純通過組織瓣的旋轉達到唇峰的充分下降，白唇下份的三角瓣常常不可避免，使得旋轉推進法的優勢大打折扣。
　　同時，唇裂一期手術中鼻畸形的糾正一直是個難點。以往的方法較多地依靠軟骨的解剖和復位固定，術後再依靠縫線的懸吊和長期的硅膠模具支撐。儘管醫師與患者付出了艱苦努力，遠期效果仍然難以令人滿意，很多患者的鼻畸形復發，遺留鼻翼外展、塌陷，鼻尖扭轉、下垂，以及鼻孔橫置形態，增加了二期手術的難度。
　　為此我們設計了新的手術方法，在健側白唇區域設計三葉形皮瓣，由於三葉形皮瓣提供了修復不同解剖區域所需的組織量，臨床上唇裂修復分鼻尖、鼻底和唇部三個區域分別完成。上方皮瓣A向鼻小柱外側旋轉，用於修復鼻尖上抬後鼻小柱旁的組織缺損，並有利於患側鼻孔與鼻翼的成形和鼻尖上抬效果的維持; 中份皮瓣B向鼻底旋轉，用於避免與鼻底下緣相垂直的瘢痕，重建鼻底區結構，形成理想的鼻堤外觀；剩餘的下方皮瓣向患側不加旋轉而直接向患側推進，與患側皮瓣直接縫合，在充分下降唇峰並恢復患側人中嵴形態的同時，使手術的切口瘢痕形成與健側人中相對稱的類直線，共同構成的人中輪廓呈上窄下寬的梯形，形態較其他方法更接近自然。由於避免了張力區的皮瓣尖端血運問題，術後皮瓣成活完全，甚至未見表皮糜爛的現象。本術式避免了傳統術式的諸多缺陷，兼有皮瓣設計簡潔可靠，初學者亦能準確掌握的優點。
　　本術式的缺點有二：
　　1、在較寬的病例，理論上上唇中份可能張力較大。但在臨床操作中並未遇到實際困難，因為健側皮瓣整體回位於正常位置的過程在一定程度上彌補了這一缺點。
　　2、健側人中發育較極度狹窄的情況下，縫合後人中可發生輕度扭轉，這一點在皮瓣設計時應予以注意。