談談外科血尿
血尿是西醫的名詞，中醫稱為尿血，以小便中混有血液為臨床特徵。通常所說的尿血，一般指肉眼血尿而言。西醫所說的血尿是指尿液中混有紅細胞。在臨床工作中，顯微鏡下每高倍視野紅細胞的數量超過3個就被認為有一定的意義。血尿的顏色主要受混入尿中的血量影響，血多時，肉眼可見尿呈血色，因血量和出血的時間新舊的差異血尿的顏色由淺粉到深褐醬油色不等，大量出血時，尿中可形成血凝塊。
紅色尿就一定是血尿嗎
正常尿液因為含有尿色素，故顏色呈淡黃色。尿液顏色變化與飲水量的多少影響濃度相關。服食有些食物（如甜菜、黑莓）、藥物（如利福平、酚酞）及慢性鉛和汞中毒者也可導致尿液顏色異常。另外各種原因引起的溶血導致的血紅蛋白尿和創傷如地震後受擠傷的擠壓綜合徵患者出現肌紅蛋白尿，尿液也會變紅。但這些並不是我們臨床通常所說的血尿。臨床醫生通過簡單的病史詢問配合離心尿沉渣檢驗紅細胞數量，可以輕鬆鑑別出來是不是真性血尿。對於女性患者，即便化驗提示是確實的血尿，有經驗的醫生多會詢問月經及檢查女性生殖道情況，避免因經血或其他原因導致的生殖道出血汙染尿液而誤判為血尿。
如何鑑別引起血尿的因素是內科病和外科病
血尿一般反映存在腎或尿路疾病。內科原因導致的腎臟來源的血尿作尿液檢查時常伴隨管型尿或/和蛋白尿，可資鑑別的是，即使嚴重的外科疾病引起的尿路來源的血尿也不會使尿蛋白濃度達到100-300mg/dl。另外對離心尿液沉渣進行紅細胞形態學檢查，也會有助於確定血尿到底是內科還是外科來源。內科來源於腎小球疾病的紅細胞通常80％以上為形態變化很大的異常形態紅細胞，這是細胞通過腎小球基底膜受擠壓和腎小管內滲透壓梯度差引發紅細胞裂變、變形所致。而所謂外科原因即來源於腎小管間質和尿路的紅細胞都是圓形形態均一的。
因為引發內科和外科血尿發生的疾病不一樣，治療必然也不一致，故血尿治療的第一步就是要到醫院就診，醫生們也只有通過檢查分清內科原因還是外科原因，才能採取針對性的處理措施。
外科血尿的特點
泌尿外科醫生遇到血尿的患者通常會詢問以下幾個問題來初步判斷血尿的部位、性質、程度。
1、血尿是肉眼所見還僅僅是尿液檢查顯微鏡下所見：要知道1000毫升尿液中混入1毫升血，就能表現出肉眼可辨認的血尿，所以血尿需要重視，但也不必見到血尿就驚慌失措，只顧催著醫生快速止血而忽視檢查明確病因，需要強調的是，血尿顏色深淺與疾病的嚴重程度並不是完全一致。
2、血尿出現的時間是在排尿之始、之末還是貫穿整個排尿過程：排尿過程中血尿出現的時間往往可以提示血尿的大致來源。一次排尿過程中如僅僅表現為排尿開始時有血，後逐漸轉清亮，常提示尿道或者膀胱出口部位有病變。僅在排尿結束時出現的血尿，又叫終末血尿，提示病變可能在膀胱三角區、膀胱頸部或者前列腺部尿道。如果貫穿一次排尿全過程都是血尿，則提示血尿來源於腎、輸尿管、膀胱的機會最大，可能需要進一步內鏡檢查明確。
3、血尿是否伴隨疼痛：當尿路發炎或有梗阻時，血尿可以同時伴有疼痛症狀。若是膀胱炎，可以表現為血尿伴有尿痛、尿頻、尿急。若是結石或其他原因引起的尿路急性梗阻，尿血的同時往往伴有患側的腰腹痛。
4、血尿是否伴有血塊：有血塊表明病灶局部出血量較大。如果血塊如同蚯蚓狀的血條，往往說明出血部位在腎臟，且出血量較大。
5、血尿是否為無痛性血尿：這是泌尿外科大夫最重視的，往往是泌尿系統腫瘤的特點，而且這種血尿對患者有欺騙性，往往表現為間歇性，時發時止，血尿可不經治療而自行消失，導致患者不引起重視而貽誤診治時機。
6、血尿是否伴有尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激症狀：往往提示可能是尿路特異性或非特異性炎症，需要進一步檢查。
7、是否患有全身性疾病或應用抗凝血藥物：血友病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜患者或是應用正在抗凝血藥物的患者也可以發生血尿，但是這類病人的出血常常不侷限於尿血，還會表現為其他部位如口、鼻、皮膚等部位。
泌尿外科醫生常用於血尿的檢查手段
1、尿沉渣常規檢查明確血尿的有無，進一步紅細胞形態學檢查區分外科血尿還是內科血尿。
2、若是考慮內科血尿可能需要進一步檢查甚至需要行腎穿刺活檢明確病理診斷以便指導制定治療方案。
3、若考慮外科血尿，對於B超未能發現雙腎、輸尿管、膀胱異常的患者，可能需進一步行泌尿系統造影、CT 或核磁檢查，這些檢查可以同時瞭解腎臟功能及腎臟血管情況。
4、出血原因不明，尿脫落細胞學檢查異常的，只要患者身體條件允許，一定進一步進行膀胱尿道鏡檢查，如考慮血尿來源於輸尿管或腎臟，配合進行輸尿管鏡檢查。這些內鏡檢查非常直觀，不但可以直接發現出血部位甚至可以直接處理較小的病灶。
幾點注意事項
1、不是尿色變紅就一定是血尿，應該請專業醫生檢查鑑別。
2、不是隻有腎臟和尿路問題才會出現血尿，一定不可自作主張，應該請專業醫生明確。
3、出現血尿，尤其是無痛性全程肉眼血尿，不要以血尿不經治療自行消失而忽視，一定要重視，要到正規醫院泌尿科就診，請醫生幫助排除尿路腫瘤。
4、對於有些經過系統檢查仍不能確診的血尿，也要積極對症治療，同時必須密切觀察複診，相信隨著醫療技術的不斷進步及疾病自身的發展，最終都能水落石出。
