原發性骨質疏鬆症
骨質疏鬆症(Osteoporosis，OP)是一種以骨量低下，骨微結構破壞，導致骨脆性增加，易發生骨折為特徵的全身性骨病(世界衛生組織，WHO)。2001年美國國立衛生研究院(NlH)提出骨質疏鬆症是以骨強度下降、骨折風險性增加為特徵的骨髂系統疾病，骨強度反映了骨骼的兩個主要方面，即骨礦密度和骨質量。該病可發生於不同性別和任何年齡，但多見於絕經後婦女和老年男性。骨質疏鬆症分為原發性和繼發性二大類。原發性骨質疏鬆症又分為絕經後骨質疏鬆症(I型)、老年性骨質疏鬆症(II型)和特發性骨質疏鬆(包括青少年型)三種。絕經後骨質疏鬆症一般發生在婦女絕經後5～10年內;老年性骨質疏鬆症一般指老人70歲後發生的骨質疏鬆：而特發性骨質疏鬆主要發生在青少年，病因尚不明。
骨質疏鬆症是一個具有明確的病理生理、社會心理和經濟後果的健康問題。骨質疏鬆症的嚴重後果是發生骨質疏鬆性骨折(脆性骨折)，這是由於骨強度下降，在受到輕微創傷或日常活動中即可發生的骨折。骨質疏鬆性骨折大大增加了老年人的病殘率和死亡率。
一、危險因素
1、不可控制因素：人種(白種人和黃種人患骨質疏鬆症的危險高於黑人)、老齡、女性絕經、母系家族史。
2、可控制因素：低體重、性激素低下、吸菸、過度飲酒、咖啡及碳酸飲料等、體力活動缺乏、飲食中鈣和(或)維生素D缺乏(光照少或攝入少)、有影響骨代謝的疾病和應用影響骨代謝藥物(見繼發性骨質疏鬆部分)。
二、臨床表現
疼痛、嵴柱變形和發生脆性骨折是骨質疏鬆症最典型的臨床表現。但許多骨質疏鬆症患者早期常無明顯的自覺症狀，往往在骨折發生後經X線或骨密度檢查時才發現已有骨質疏鬆改變。
1、疼痛：患者可有腰背痠痛或周身痠痛，負荷增加時疼痛加重或活動受限，嚴重時翻身、起坐及行走有困難。
2、嵴柱變形：骨質疏鬆嚴重者可有身高縮短和駝背。椎體壓縮性骨折會導致胸廓畸形，腹部受壓，影響心肺功能等。
3、骨折：輕度外傷或日常活動後發生骨折為脆性骨折。發生脆性骨折的常見部位為胸、腰椎、髖部、橈、尺骨遠端和肱骨近端。其他部位亦可發生骨折。發生過一次脆性骨折後，再次發生骨折的風險明顯增加。
三、診斷
臨床上用於診斷骨質疏鬆症的通用指標是：發生了脆性骨折及(或)骨密度低下，目前尚缺乏直接測定骨強度的臨床手段。
1、脆性骨折：是骨強度下降的最終體現，有過脆性骨折臨床上即可診斷骨質疏鬆症。
2、骨密度測定：骨礦密度(BMD)簡稱骨密度，是目前診斷骨質疏鬆、預測骨質疏鬆性骨折風險、監測自然病程以及評價藥物干預療效的最佳定量指標。骨密度僅能反映大約70％的骨強度。骨折發生的危險與低BMD有關，若同時伴有其他危險因素會增加骨折的危險性。
(1)骨密度測定方法：雙能X線吸收法(DXA)是目前國際學術界公認的骨密度檢查方法，其測定值作為骨質疏鬆症的診斷金標準。其他骨密度檢查方法如各種單光子(SPA)、單能X線(SXA)、定量計算機斷層照相術(QCT，)等根據具體條件也可用於骨質疏鬆症的診斷參考。
(2)診斷標準：建議參照世界衛生組織(WHO)推薦的診斷標準。基於DXA測定：骨密度值低於同性別、同種族健康成人的骨峰值不足1個標準差屬正常;降低1～2.5個標準差之間為骨量低下(骨量減少);降低程度等於和大於2.5個標準差為骨質疏鬆;骨密度降低程度符合骨質疏鬆診斷標準同時伴有一處或多處骨折時為嚴重骨質疏鬆。現在也通常用T-Score(T值)表示，即T值≥-1.0為正常，-2.5
(3)骨密度測定臨床指徵：
①女性65歲以上和男性70歲以上，無其它骨質疏鬆危險因素;
②女性65歲以下和男性70歲以下，有一個或多個骨質疏鬆危險因素;
③有脆性骨折史或(和)脆性骨折家族史的男、女成年人;
④各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人;
⑤X線攝片已有骨質疏鬆改變者;
⑥接受骨質疏鬆治療進行療效監測者;
⑦有影響骨礦代謝的疾病和藥物史(可參考有關章節)。
3、骨質疏鬆症的其它評估(篩查)方法
(1)定量超聲測定法(QUS)：對骨質疏鬆的診斷也有參考價值，目前尚無統一的診斷標準。在預測骨折的風險性時有類似於DXA的效果，且經濟、方便，更適合用於篩查，尤其適用於孕婦和兒童。但監測藥物治療反應尚不能替代對腰椎和髖部骨量(骨礦含量)的直接測定。
(2)X線攝片法：可觀察骨組織的形態結構，是對骨質疏鬆所致各種骨折進行定性和定位診斷的一種較好的方法，也是一種將骨質疏鬆與其他疾病進行鑑別的方法。常用攝片部位包括椎體、髖部、腕部、掌骨、跟骨和管狀骨等。受多種技術因素影響，用X線攝片法診斷骨質疏鬆的敏感性和準確性較低，只有當骨量下降30％才可以在X線攝片中顯現出來，故對早期診斷的意義不大。由於骨質疏鬆症患者常缺乏明顯症狀，所以很多人是在體檢或因其它目的攝片時才被發現，如椎體骨折。如果腰痛加重、身高明顯縮短時，應該進行椎體X線攝片。
4、實驗室檢查
(1)根據鑑別診斷需要可選擇檢測血、尿常規，肝、腎功能，血糖、鈣、磷、鹼性磷酸酶、性激素、25(OH)D和甲狀旁腺激素等。
(2)根據病情的監測、藥物選擇及療效觀察和鑑別診斷需要，有條件的單位可分別選擇下列骨代謝和骨轉換的指標(包括骨形成和骨吸收指標)。這類指標有助於骨轉換的分型、骨丟失速率及老年婦女骨折的風險性評估、病情進展和干預措施的選擇和評估。臨床常用檢測指標：血清鈣、磷、25-羥維生素D和1,25-雙羥維生素D。骨形成指標：血清鹼性磷酸酶(ALP)，骨鈣素(OC)、骨源性鹼性磷酸酶(BALP)，l型前膠原C端肽(PICP)、N端肽(PINP);骨吸收指標：空腹2小時的尿鈣/肌酐比值，或血漿抗酒石酸酸性磷酸酶(TPACP)及l型膠原C端肽(S-CTX)，尿吡啶啉(Pyr)和脫氧吡啶啉(d-Pyr)，尿I型膠原C端肽(U-CTX)和N端肽(U-NTX)等。
四、預防及治療
一旦發生骨質疏鬆性骨折，生活質量下降，出現各種併發症，可致殘或致死，因此骨質疏鬆症的預防比治療更為現實和重要。況且，骨質疏鬆症是可以預防的。骨質疏鬆症初級預防的對象是未發生過骨折但有骨質疏鬆症危險因素。
1、基礎措施：
(1)調整生活方式：富含鈣、低鹽和適量蛋白質的均衡膳食。注意適當戶外活動，有助於骨健康的體育鍛煉和康復治療。避免嗜煙、酗酒和慎用影響骨代謝的藥物等。採取防止跌倒的各種措施：如注意是否有增加跌倒危險的疾病和藥物，加強自身和環境的保護措施(包括各種關節保護器)等。
(2)骨健康基本補充劑：
①鈣劑：我國營養學會制定成人每日鈣攝入推薦量800mg(元素鈣量)是獲得理想骨峰值，維護骨骼健康的適宜劑量，如果飲食中鈣供給不足可選用鈣劑補充，絕經後婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1,000mg。我國老年人平均每日從飲食中獲鈣約400 mg，故平均每日應補充的元素鈣量為500～600 mg。鈣攝入可減緩骨的丟失，改善骨礦化。用於治療骨質疏鬆症時，應與其它藥物聯合使用。目前尚無充分證據表明單純補鈣可以替代其他抗骨質疏鬆藥物治療。鈣劑選擇要考慮其安全性和有效性。
②維生素D：有利於鈣在胃腸道的吸收。維生素D缺乏可導致繼發性甲狀旁腺功能亢進，增加骨的吸收，從而引起或加重骨質疏鬆。成年人推薦劑量為200單位(5ug)/d，老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏，故推薦劑量為400～800IU(10～20ug)/d。有研究表明補充維生素D能增加老年人肌肉力量和平衡能力，因此降低了跌倒的危險，進而降低骨折風險。維生素D用於治療骨質疏鬆症時，應與其它藥物聯合使用。臨床應用時應注意個體差異和安全性，定期監測血鈣和尿鈣，酌情調整劑量。
2、藥物治療：適應證：已有骨質疏鬆症(T≤-2.5)或已發生過脆性骨折;或已有骨量減少(-2.5)
(1)抗骨吸收藥物：
①雙膦酸鹽類：有效抑制破骨細胞活性、降低骨轉換。大樣本的隨機雙盲對照臨床試驗研究證據表明阿侖膦酸鹽( Alendronate)(福善美或固邦)可明顯提高腰椎和髖部骨密度，顯著降低椎體及髖部等部位骨折發生的危險。國內已有阿侖膦酸鹽製劑。其他雙膦酸鹽如羥乙基雙膦酸鹽(Etidronate)也可探索性地應用(週期用藥)。應用時應根據各種製劑的特點，嚴格遵照正確的用藥方法(如阿侖膦酸鈉應在早晨空腹時以200ml清水送服，進藥後30分鐘內不能平臥和進食)，極少數病人發生藥物返流或發生食道潰瘍。故有食道炎、活動性胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用。目前臨床上應用的阿侖磷酸鈉有10mg/片(每日一次)和70mg/片(每週1次)兩種，後者服用更方便，對消化道刺激更小，有效且安全，因而有更好的依從性。
②降鈣素類：能抑制破骨細胞的生物活性和減少破骨細胞的數量。可預防骨量丟失並增加骨量。目前應用於臨床的降鈣素類製劑有二種：鮭魚降鈣素和鰻魚降鈣素類似物。隨機雙盲對照臨床試驗研究證據顯示每日200IU合成鮭魚降鈣素鼻噴劑(密蓋息)，能降低骨質疏鬆患者的椎體骨折發生率。降鈣素類藥物的另一突出特點是能明顯緩解骨痛，對骨質疏鬆性骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛以及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更適合有疼痛症狀的骨質疏鬆症患者。降鈣素類製劑應用療程要視病情及患者的其它條件而定。一般情況下，應用劑量為鮭魚降鈣素50IU/次，皮下或肌肉注射，根據病情每週2～5次，鮭魚降鈣素鼻噴劑200IU/日;鰻魚降鈣素20IU/周，肌肉注射。應用降鈣素，少數患者可有面部潮紅、噁心等不良反應，偶有過敏現象。
③選擇性雌激素受體調節劑(SERMs)：有效抑制破骨細胞活性，降低骨轉換至婦女絕經前水平。大樣本的隨機雙盲對照臨床試驗研究證據表明每日一片雷諾昔芬(Raloxifene，60mg)，能阻止骨丟失，增加骨密度，明顯降低椎體骨折發生率，是預防和治療絕經後骨質疏鬆症的有效藥物。該藥只用於女性患者，其特點是選擇性地作用於雌激素的靶器官，對乳房和子宮內膜無不良作用，能降低雌激素受體陽性浸潤性乳癌的發生率，不增加子宮內膜增生及子宮內膜癌的危險。對血脂有調節作用。少數患者服藥期間會出現潮熱和下肢痙攣症狀。潮熱症狀嚴重的圍絕經期婦女暫時不宜用。國外研究顯示該藥輕度增加靜脈栓塞的危險性，故有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者如長期臥床和久坐期間禁用。
④雌激素類：此類藥物只能用於女性患者。雌激素類藥物能抑制骨轉換阻止骨丟失。臨床研究已充分證明雌激素或雌孕激素補充療法(ERT或HRT)能降低骨質疏鬆性骨折的發生危險，是防治絕經後骨質疏鬆的有效措施。基於對激素補充治療利與弊的全面評估，建議激素補充治療遵循以下原則：適應證：有絕經期症狀(潮熱、出汗等)及(或)骨質疏鬆症及(或)骨質疏鬆危險因素的婦女，尤其提倡絕經早期開始用收益更大風險更小。禁忌證：雌激素依賴性腫瘤(乳腺癌、子宮內膜癌)、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動性肝病和結締組織病為絕對禁忌證。子宮肌瘤、子宮內膜異位症、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。有子宮者應用雌激素時應配合適當劑量的孕激素製劑，以對抗雌激素對子宮內膜的刺激，已行子宮切除的婦女應只用雌激素，不加孕激素。激素治療的方案、劑量、製劑選擇及治療期限等應根據患者情況個體化。應用最低有效劑量。堅持定期隨訪和安全性監測(尤其是乳腺和子宮)。是否繼續用藥應根據每位婦女的特點每年進行利弊評估。
(2)促進骨形成藥物：甲狀旁腺激素(PTH)：隨機雙盲對照試驗證實，小劑量rhPTH(1-34)有促進骨形成的作用，能有效地治療絕經後嚴重骨質疏鬆，增加骨密度，降低椎體和非椎體骨折發生的危險，因此適用於嚴重骨質疏鬆症患者。一定要在專業醫師指導下應用。治療時間不宜超過2年。一般劑量是20ug/d，肌肉注射，用藥期間要監測血鈣水平，防止高鈣血癥的發生。
(3)其它藥物：
①活性維生素D：適當劑量的活性維生素D能促進骨形成和礦化，並抑制骨吸收。有研究表明，活性維生素D對增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危險，進而降低骨折風險。老年人更適宜選用活性維生素D，它包括1α-羥維生素D(α-骨化醇)和1,25-雙羥維生素D(骨化三醇)兩種，前者在肝功能正常時才有效，後者不受肝、腎功能的影響。應在醫師指導下使用，並定期監測血鈣和尿鈣水平。骨化三醇劑
量為0.25～0.5ug/d;α-骨化醇為0.25～0.75 ug/d。在治療骨質疏鬆症時，可與其它抗骨質疏鬆藥物聯合應用。②中藥：經臨床證明有效的中成藥如強骨膠囊亦可按病情選用。
③植物雌激素：尚無有力的臨床證據表明目前的植物雌激素製劑對治療骨質疏鬆有效。
