甚麼是原發性高血壓？

　　1、高血壓定義：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥14O mm Hg和/或舒張壓≥9O mm Hg。患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低於140/9O mm Hg，也診斷為高血壓。
　　2、流行情況：近5O年來，我國人群高血壓患病率呈上升趨勢。按人口數量與結構推算，我國目前約有2億高血壓患者，每1O個成年人中有2個人患高血壓。我國人群高血壓流行特點表現為，從南方到北方高血壓患病率遞增，高血壓患病率在不同民族之間存在一定差異。高鈉、低鉀膳食是我國大多數高血壓患者發病的主要危險因素之一。超重和肥胖為我國高血壓患病率增長的另一個重要危險因素。我國高血壓患者總體的知曉率、治療率和控制率較低，低於5O％、4O％和1O％。
　　3、高血壓危險性：不論採用哪種測量方法包括診室血壓、動態血壓或家庭血壓，血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風險均呈連續、獨立、直接的正相關關係。與舒張壓相比，收縮壓與心血管風險的關係更為密切。目前，冠心病事件迅速增加，但腦卒中仍是我國高血壓人群最主要的併發症。
　　4、病史和體徵：
　　（1）家族史：高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中或腎臟病的家族史。
　　（2）病程：高血壓得病時間，血壓最高水平，是否接受過降壓治療及其療效以及不良反應。
　　（3）症狀及既往史：有無冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停綜合徵、性功能異常和腎臟疾病等症狀及治療情況。
　　（4）有無繼發性高血壓症狀，如腎炎史或貧血史，肌無力、發作性軟癱等低血鉀表現，陣發性頭痛、心悸、多汗等。
　　（5）生活方式：膳食脂肪、鹽、酒攝入量，吸菸支數，體力活動量以及體重變化等情況。
　　（6）藥物引起高血壓：是否服用使血壓升高的藥物，例如口服避孕藥、生胃酮、滴鼻藥、可卡因、安非他明、類固醇、非甾體類抗炎藥、促紅細胞生長素、環孢菌素以及中藥甘草等。
　　（7）心理社會因素：包栝家庭情況、工作環境、文化程度及有無精神創傷史。
　　血壓測量：血壓測量是評估血壓水平、診斷高血壓以及觀察降壓療效的主要手段。臨床和人群防治工作中，主要採用診室血壓、動態血壓以及家庭血壓三種方法。診室血壓目前仍是臨床診斷高血壓和分級的常用方法。動態血壓監測不僅用於高血壓的診斷評估，還可診斷白大衣性高血壓，發現隱蔽性高血壓，檢查頑固難治性高血壓的原因，評估血壓升高程度、短時變異和晝夜節律。家庭血壓監測不僅可測量長期血壓變異，也可避免白大衣效應，並可瞭解患者生活常態下血壓情況，改善治療依從性。
　　體格檢查： 血壓和心率、必要時測定臥立位血壓和四肢血壓，測量體質指數（BMI）、腰圍及臀圍，觀察有無庫欣面容、甲狀腺功能亢進性突眼徵或下肢水腫，觸診甲狀腺，聽診頸動脈、胸主動脈、腹部動脈和股動脈有無雜音，心肺體徵，腹部有無腫塊或腎臟增大（多囊腎），四肢動脈搏動，神經系統體徵等。
　　實驗室檢查：
　　1、基本項目：血生化（血鉀、血糖、血清總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、尿酸、肌酐），全血細胞計數、血紅蛋白和血細胞比積，尿液分析（尿蛋白、糖和沉渣鏡檢），心電圖。
　　2、推薦項目：24h動態血壓監測、超聲心動圖、頸動脈超聲、餐後血糖、同型半胱氨酸、尿白蛋白定量、尿蛋白定量、眼底、胸片、脈搏波傳導速度以及踝臂血壓指數等。
　　3、選擇項目：血漿腎素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮質醇、血遊離甲氧基腎上腺素（MN）及甲氧基去甲腎上腺素（NMN）、血和尿兒茶酚胺、腎和腎上腺超聲、CT或MRI、睡眠呼吸監測、動脈造影等。對有合併症的高血壓患者，進行相應的心腦腎等靶器官的功能檢查。
　　高血壓診斷的分類與分層
　　診斷性評估內容    包括以下三方面：
　　（1）按血壓水平確定高血壓分類。
　　（2）尋找其他心血管危險因素、靶器官（心、腦、腎、血管、眼底等）損害以及相關臨床情況，進行危險分層。
　　（3）判斷高血壓的原因，明確有無繼發性高血壓。
　　按血壓水平分類：高血壓定義為在未使用降壓藥物的情況下，收縮壓≥14OmmH/g或/和舒張壓≥9OmmH g。根據血壓升高水平，又進一步將高血壓分為1級，2級和3級。一般需要非同日測量2-3次來判斷血壓升高及其分級，尤其對於輕、中度血壓升高。
　　心血管危險因素：高血壓（1～3級）；男性>55歲、女性>65歲；吸菸；糖耐量受損（2小時血糖7.8-11.O mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9mmol/L）；血脂異常，TC≥5.7mmol/L（22Omg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（13Omg/L）或HDL-C<1.Ommol/L（4Omg/dL）；早發心血管病家族史（一級親屬發病年齡<5O歲）；腹型肥胖（腰圍：男性≥9Ocm、女性≥ 85cm），或肥胖（BMI≥ 28kg/m2）；高血同型半胱氨酸（≥1Ou mol/L）。
　　靶器官損害（TOD）：左心室肥厚，心電圖SokoIow-Lyons>38mv 或Cornell>244Omm*mms，超聲心動圖LVMI 男≥125 g/m2、女≥12Og/m2；頸動脈超聲IMT≥O.9mm或動脈粥樣斑塊；頸-股動脈脈搏波速度≥12m/s； 踝/臂血壓指數<O.9；估算的腎小球濾過率降低（eGFR<6Oml/min/1.73m2），或血清肌酐輕度升高（男性115-133ummol/L（1.3～1.5mg/dL），女性1O7-124ummol/L（1.2～1.4mg/dL）；微量白蛋白尿3O～3OOmg/24h或白蛋白/肌酐比≥ 3Omg/g（3.5mg/mmol）。
　　臨床疾患： 腦血管病，腦出血，缺血性腦卒中，短暫性腦缺血發作；心臟疾病，心肌梗死史，心絞痛，冠狀動脈血運重建史，慢性心力衰竭；腎臟疾病，糖尿病腎病，腎功能受損，血肌酐男性>133u mol/L（1.5mg/dL）、女性>124umol/L（1.4mg/dL）、蛋白尿（>3OOmg/24h）；外周血管疾病；視網膜病變，出血或滲出，視乳頭水腫；糖尿病，空腹血糖≥7.Ommol/L（126mg/dL），餐後血糖≥11.1mmol/L （2OO mg/dL），糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5％。
　　鑑別診斷
　　詳見繼發性高血壓的診斷要點
　　治療方案及原則
　　1、治療目標：對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎上，使用合適的抗高血壓藥物，特別是每日使用1次能夠控制24h血壓的藥物，同時控制其他可逆性危險因素，並對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預。
　　2、降壓目標：在患者能耐受的情況下，逐步降壓達標。一般高血壓患者，應將血壓（收縮壓/舒張壓）降至14O/9OmmHg以下；65歲以上的老年人的收縮壓應控制在15OmmHg以下，如能耐受可進一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病或病情穩定的冠心病的高血壓患者治療更宜個體化，一般可以將血壓降至13O/8OmmHg以下 ，腦卒中後的高血壓患者一般血壓目標為14O/9O mmHg。處於急性期的冠心病或腦卒中患者，應按照相關指南進行血壓管理。
　　3、治療策略：全面評估患者的總體危險，並在危險分層的基礎上作出治療決策。很高危和高危患者，立即開始對高血壓及並存的危險因素和臨床情況進行綜合治療；中危患者，先對患者的血壓及其它危險因素進行為期數週的觀察，評估靶器官損害情況，然後決定是否以及何時開始藥物治療；低危患者，對患者進行較長時間觀察，反覆測量血壓，然後決定是否以及何時開始藥物治療。
　　4、綜合治療：高血壓是一種“心血管綜合徵”，應根據心血管總體風險，決定治療措施。綜合干預多種危險因素，積極調脂、血糖控制，抗血小板治療，如併發心房顫動積極抗凝。高血壓是一種“生活方式病”，認真改變不良生活方式，減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入，控制體重，不吸菸，不過量飲酒，體育運動，減輕精神壓力，保持心理平衡。關注兒童與青少年高血壓，預防關口前移。重視繼發性高血壓的篩查與診治。加強高血壓社區防治工作，定期測量血壓、規範管理、合理用藥，改善我國人群高血壓知曉率、治療率和控制率。
　　降壓藥物基本原則：小劑量開始，優先選擇長效製劑，聯合應用，個體化。
　　常用降壓藥物：包括鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、利尿劑和β受體阻滯劑五類，以及由上述藥物組成的固定配比複方製劑。此外，α受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時亦可應用於某些高血壓人群。
　　1、利尿劑：利鈉排水、降低容量負荷降壓。我國常用氫氯噻嗪和吲達帕胺。尤其適用於老年高血壓、單獨收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，是難治性高血壓的基礎藥物。噻嗪類利尿劑可引起低血鉀，痛風者禁用，高尿酸血癥、腎功能不全者慎用，後者如需使用利尿劑，選用袢利尿劑。保鉀利尿劑如阿米洛利、醛固酮受體拮抗劑螺內酯等也可用於控制血壓，注意高鉀血癥，螺內酯長期應用有可能導致男性乳房發育。
　　2、CCB：阻斷血管平滑肌細胞鈣離子通道，擴張血管、降低血壓。二氫吡啶類CCB可與其他常用4類藥聯合應用，常見不良反應包括反射性交感神經激活導致心跳加快、面部潮紅，腳踝部水腫，牙齦增生等。非二氫吡啶類CCB也可用於降壓治療，常見不良反應包括抑制心臟收縮功能和傳導功能，有時也會出現牙齦增生。
　　3、ACEI ：抑制血管緊張素轉化酶，阻斷腎素血管緊張素系統發揮降壓作用，對糖脂代謝無不良影響。尤其適用於伴慢性心力衰竭、心肌梗死後伴心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合徵、蛋白尿或微量白蛋白尿的患者。最常見不良反應為持續性乾咳，其他不良反應有低血壓、皮疹，偶見血管神經性水腫及味覺障礙。定期監測血鉀和血肌酐水平。禁忌證為雙側腎動脈狹窄、高鉀血癥及妊娠婦女。
　　4、ARB ：阻斷血管緊張素Ⅰ型受體發揮降壓作用。尤其適用於伴左室肥厚、心力衰竭、心房顫動預防、糖尿病腎病、代謝綜合徵、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，及不能耐受ACEI患者。不良反應少見，偶有腹瀉，監測血鉀及肌酐水平變化。雙側腎動脈狹窄、妊娠婦女、高鉀血癥者禁用。
　　5、β受體阻滯劑：抑制過度激活的交感神經活性、抑制心肌收縮力、減慢心率達到降壓作用。高選擇性β1受體阻滯劑，對β2受體作用輕、不良反應少，既可降低血壓，也可保護靶器官、降低心血管事件風險。β受體阻滯劑尤其適用於伴快速性心律失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭、交感神經活性增高以及高動力狀態的高血壓患者。常見不良反應有疲乏、肢體冷感、激動不安、胃腸不適等，還可能影響糖、脂代謝。高度心臟傳導阻滯、哮喘患者是禁忌證。慢性阻塞型肺病、運動員、周圍血管病或糖耐量異常者慎用。長期應用者突然停藥可發生反跳現象。
　　6、α受體阻滯劑：不作為一般高血壓治療的首選藥，適用高血壓伴前列腺增生患者，也用於難治性高血壓患者，開始用藥應在入睡前，以防體位性低血壓發生，使用中注意測量坐立位血壓，最好使用控釋製劑。體位性低血壓者禁用。心力衰竭者慎用。
　　7、腎素抑制劑：為一類新型降壓藥，可顯著降低高血壓患者的血壓水平，但對心腦血管事件的影響尚待大規模臨床試驗的評估。
　　降壓藥的聯合應用：我國主要推薦應用、優化聯合治療方案是：二氫吡啶類CCB加ARB、二氫吡啶類CCB加ACEI、二氫吡啶類CCB加嗪噻類利尿劑、二氫吡啶類CCB加β受體阻滯劑、ARB加噻嗪類利尿劑、ACEI加噻嗪類利尿劑。次要推薦使用、可接受聯合治療方案是：利尿劑加β受體阻滯劑、α-受體阻滯劑加β-受體阻滯劑、二氫吡啶類CCB加保鉀利尿劑、噻嗪類利尿劑加保鉀利尿劑。不常規推薦、但必要時可慎用的聯合治療方案是：ACEI加β受體阻滯劑、ARB加β受體阻滯劑、ACEI加ARB、中樞作用藥加β受體阻滯劑。多種藥物合用：三藥聯合方案，在上述各種兩藥聯合方式中加上另一種降壓藥物便構成三藥聯合方案，其中二氫吡啶類CCB + ACEI （或ARB） + 噻嗪類利尿劑組成的聯合方案最為常用；4種藥聯合的方案，主要適用於難冶性高血壓患者，可以在上述三藥聯合基礎上加用第4種藥物如β受體阻滯劑、螺內酯、可樂定或α受體阻滯劑等。