重視肺外結核病的臨床診治

　　結核病是嚴重危害人民群眾健康的傳染性疾病，骨關節結核是一種最常見的危害最大的肺外繼發性結核病。北京胸科醫院統計：骨與關節結核佔肺結核的1％～3％，好發部位是脊柱，佔骨與關節結核的70％。尤其是難治、復發復治、耐藥性骨結核患者近年來的增加，使骨關節結核病的治療難度加大；對耐藥肺結核的防治不當將導致骨關節結核的原發耐藥，是骨關節結核復治、復發的主要原因本期刊出的幾篇文章分別從不同方向研究和闡述了骨關節結核患者的不同手術治療方法和效果，以及圍手術期的輔助治療和良好護理方式的探討，對提高患者的治癒率提供了借鑑和依據，具有很好的指導意義。另外，國內學者近期也做了大量的相關報道，對提高骨關節結核的診斷和治療水平及為達成該領域的專家共識起到了積極的推動作用。但骨關節結核作為一種全身性疾病，是細菌性和免疫反應性疾病，非結核病專科醫院的醫生對此認識尚有待提高，加之該類醫院缺乏診斷結核病的一些特異性的檢查手段、儀器與裝備，因此對骨關節結核的診治不足，甚至導致治療失敗、骨結核復發、耐藥結核分枝桿菌的產生。目前，進一步提高相關專業工作者對結核病的認識，重視肺外結核病和規範骨關節結核的診治，有著十分重要的意義。
　　一、骨關節結核早期診斷的困惑
　　骨關節結核的早期診斷仍是目前亟待解決的問題。骨關節結核患者早期均就診於綜合醫院骨科，而普通骨科醫生對骨關節結核的認識和經驗不足，往往容易忽略骨關節結核的診斷；即使考慮到了骨關節結核的可能性，但由於相關檢查的缺乏，也不能夠及時做出正確的診斷。另外，現有的各項檢查方法具有各自的侷限性，比如：結核T細胞酶聯免疫斑點試驗(T-SPOT.TB)無法區分結核分枝桿菌潛伏性感染和活動性結核病；結核分枝桿菌PCR熒光測定、結核分枝桿菌DNA序列測定檢測費用高且技術複雜，目前僅在少數醫院開展。袁慧書等在CT監視下行脊柱穿刺活檢有77.4％的結核病患者可以得到確診，但由於存在穿刺禁忌證和操作難度大、技術要求高，該方法並不適合大範圍推廣。結核分枝桿菌液體培養方法雖然縮短了培養和藥敏試驗的時間，但因生物安全防護的需要，僅能在部分大型結核病專科醫院完成；結核分枝桿菌DNA序列測定[如線性探針耐多藥檢測技術(HAIN)、TB和利福平耐藥快速分子鑑定(X-Pert)]雖然快速，但目前僅能測定異煙肼、利福平的耐藥基因。而所有這些檢查都需要專業的設備、實驗室和相關人員的技能培訓，但這恰恰正是非結核病專科醫院和基層結核病醫院所缺乏的。目前，結核分枝桿菌培養、分枝桿菌菌型檢測仍然是結核病確診的金標準；藥物敏感性試驗簡稱“藥敏試驗”、的結果可以指導抗結核藥物的臨床合理選擇和應用。由於傳統方法培養的陽性率低，藥敏試驗出結果的時間過長，常常造成與臨床治療脫節，導致延誤耐藥性結核病的早期治療。所以，相當一部分患者可能待疾病進展到影像學檢查出現典型表現時才能確診，但此時多已經是病變晚期，這部分患者治療效果差或治癒後將遺留不同程度的殘疾，給社會、家庭和患者本人帶來沉重的經濟負擔和生活、工作壓力。
　　二、規範抗結核藥物的應用
　　骨關節結核的治療首要的是抗結核藥物的應用，抗結核藥物的治療是治療骨關節結核的基礎，而有效的抗結核藥物治療是治癒骨關節結核的根本，並貫穿整個治療過程；骨關節結核抗結核治療必須嚴格遵循WHO倡導的：早期、聯合、適量、規律、全程的原則。對於初治患者使用1年方案：3HRSE/9HRE；除此之外以1.5年方案為佳：6HREZ/12HRE。對於復治患者：未知耐藥者使用1.5年方案：6HREZ/12HRE，獲得藥物敏感試驗結果後及時調整；而對於耐藥結核使用6ZAmKm，Cm、LfxMfx、PASCs，E、Pto/18ZLfxMfx、 PASCs,E、。對於MDR-TB:應儘可能地像肺結核治療一樣，將患者納入MDR控制策略(DOTS-Plus)，對於合併截癱患者可以根據情況早期適當增減術前用藥時間；而對於老年及小兒患者藥物治療尤為重要。合併他處結核，如菌陽肺結核、腎結核、肝結核等的患者，抗結核藥物治療時間需相應延長至3～6個月。
　　掌握抗結核藥物治療的停藥標準也是很關鍵的，對於徹底治癒骨關節結核防止復發起重要作用。應該遵循的停藥標準；1、全身情況良好，體溫正常，食慾良好；2、局部症狀消失，無疼痛，竇道閉合；3、X線表現膿腫縮小乃至消失，或已經鈣化；無死骨或僅有少量死骨，病灶邊緣輪廓清晰；4、每次檢查間隔1個月以上，連續3次紅細胞沉降率檢查都正常；5、患者起床活動已1年，仍能保持上述4項指標
　　三、規範骨關節結核的手術治療
　　骨關節結核手術是複雜、疑難的大手術，手術方式經過時代變遷和發展，從20世紀50年代開始的單純病灶清除術、病灶清除植骨、分期病清植骨內固定，到2000年後的一期病灶清除植骨內固定，手術方法在改進、在發展。由於每個患者都有其不同的發病特點，同時每個手術醫生對手術方法的認識不同，或者是手術技術水平和條件的限制，因此造成的爭議也最大。但是對於手術的條件要求、手術時機、手術適應證及禁忌證等,需要首先達成共識和規範，這對於手術成功起著重要作用,並促成最終制定相應的行業規則來約束骨關節結核診治過程中的不適當執業行為。
　　首先，手術醫院的條件是決定手術效果的關鍵，尤其是脊柱結核的手術條件要求更高、更嚴格，有些方面還需要進行探討。1、手術室、麻醉條件，醫生對於前後路手術的熟練程度。2、患者年齡、一般狀況及是否合併其他疾病的衡量，以儘量減少創傷及圍手術期風險。3、頸胸椎結核、胸腰椎結核、腰骶椎結核等病變部位的手術難度很大，對於手術入路選擇的技術要求很高，技術的掌握是關鍵，因此要慎之又慎。4、內固定方式、是否進行內固定及手術醫生的技術水平等涉及到治療後患者脊柱穩定性程度的問題，因缺乏研究和統一標準，值得深入探討。
　　其次，骨關節結核的手術指徵和禁忌證。這一直是骨科學者的研究課題，並且有不同的版本和認識，筆者推薦和闡述如下。
　　手術指徵：1、骨與關節結核病灶有明顯的死骨及大膿腫形成。2、竇道經久不愈者。3、單純性骨結核髓腔內積膿壓力過高者。4、單純性滑膜結核經藥物治療效果不佳，即將發展為全關節結核者。5、脊柱結核有脊髓受壓、神經根刺激症狀者。6、脊柱嚴重畸形及不穩定者。
　　手術禁忌證：1、合併嚴重的結核性腦膜炎或血行播散性肺結核危及生命者。2、有混合性感染、中毒症狀明顯，經綜合評估不能耐受手術者。3、患者合併有其他重要疾病難以耐受手術者。嚴格掌握手術禁忌證對於產生不必要的手術併發症也是必須的。
　　只有嚴格掌握和理解骨關節結核手術指徵和禁忌證，才能夠對治癒骨關節結核起到事半功倍的作用。
　　掌握手術時機對於治療效果最為重要，在強調抗結核藥物合理、規範使用的前提下，患者症狀體徵的動態變化是手術時機選擇的第一指徵。當採用抗結核藥物合理治療後，體溫得到控制37.5 ℃以下、是手術時機選擇的另一關鍵指徵。因活動期骨關節結核患者多伴有午後發熱37.5～38.5 ℃多見，發熱說明患者體內結核分枝桿菌繁殖活躍，或者說明結核中毒症狀明顯。此時手術因結核分枝桿菌未得到有效控制，易造成手術失敗、結核病灶復發或播散；同時在此期間患者免疫力差、體質弱，對術後恢復不利。而對於臨床常見的膿腫大且體質虛弱的脊柱結核患者，抗結核藥物治療起效慢，並長期合併發熱；可以在有效抗結核藥物治療下，早期行減毒治療小切口膿腫清除術，待體質恢復後需要再次手術者再行二次手術，以增加脊柱結核手術治療的成功率。
　　另外，圍手術期管理也是手術治療成敗的主要因素，特別是營養支持療法對於骨關節結核患者是必要的。因為患者多來自貧困地區，同時結核病又是慢性消耗性疾病，因此營養支持以增強機體免疫力至關重要。而手術前後關節局部固定，以及頸部、胸部、腰部支具佩戴等輔助治療也缺一不可。
　　四、疑難骨關節結核患者的診療特點
　　老年人和小兒骨關節結核有其特殊性。老年患者臟器功能衰退，常伴隨較多內科疾病；免疫應答能力弱，常常導致臨床表現不典型；對抗結核藥物的耐受性差；長期臥床容易導致多種合併症；骨質疏鬆導致內固定牢固性下降、組織修復能力差。小兒患者表述能力差，體檢時不易配合，容易延誤診治；身體發育不全，筋膜間隙疏鬆等解剖特點容易導致病變擴散，病情進展迅速；抗結核藥物的選擇種類少；對於穿刺、服藥等治療依從性差。另外，老年和小兒患者手術耐受力差，圍手術期併發症多、難管理等，均增加了骨關節結核診治的困難。因此，規範老年和小兒骨關節結核的診治對臨床工作有著重要的意義。
　　復發復治性骨關節結核，以及耐藥、耐多藥和廣泛耐藥性結核病的出現也給臨床工作帶來了新挑戰。我院近10年尤其是去年收治復發復治骨關節結核患者佔20％以上，並有逐年增加趨勢；而耐藥或疑似耐藥結核病多為復發復治的患者，因此復發復治性骨關節結核需要我們正確認識與對待。對於耐藥、耐多藥甚至廣泛耐藥的患者，抗結核化療和手術治療是非常棘手的問題，也可能是日後較長時期國內結核病防治領域需要面臨的緊迫問題。
　　另外，長期服用免疫抑制劑患者和HIV感染者合併結核病，臨床上常常表現不典型，致死率高，對這些患者採取甚麼樣的治療方案，國內外目前均處於摸索階段， 而對於合併骨關節結核，更是鮮有報道。
　　五、展望
　　針對目前各地區不同單位在骨關節結核診治方法上的俯仰異觀和不統一，以及診治水平上的差異，希望依託《中國防癆雜誌》這個具有引領、指導和推廣意義的學術交流平臺，在結核病防治相關領導部門重視下，加強臨床各部門和科室的合作，商討並形成骨關節結核診治各個環節、各類手術臨床路徑方面的共識，規範骨關節結核的診治過程。為此筆者建議：1、在中國防癆協會臨床專業委員會骨關節結核學組的組織與指導下，更好地推動和促進信息交流與互動，全面提升我國骨關節結核診治與科研水平，爭取在骨關節結核藥物治療療程研究、手術適應證、手術時機、手術方法、臨床路徑等方面達成共識並形成指南，為廣大從事骨關節結核診治的醫師提供理論和技術支持，造福患者。2、開展專科醫院和綜合醫院在骨關節結核診療方面的學術交流和多中心協作研究，去粗取精、去劣存優、避短揚長、優勢互補，提高綜合醫院醫師對骨關節結核的認識、規範骨關節結核診治過程、選擇最優化與個性化治療的模式，值得學界同仁引起高度重視並付諸於行動。3、加強臨床和實驗室的合作。由於實驗室和臨床的缺乏健全的合作模式，科研成果轉化為臨床應用的時間往往較長或中斷，因此進一步建立和完善臨床和實驗室專業技術人員的交流和合作，使得結核病診療新技術、新方法、新藥物在臨床中得到及時應用，促進結核病防治工作高質量、可持續發展，對於骨關節結核的臨床診治工作發展有著深遠的意義。
　　回顧過去，我們為骨關節結核病診治工作付出了努力和汗水；展望未來，我們有責任、有義務將工作做得更好。