目的：探討經皮椎間孔鏡下椎間盤切除術與射頻靶點熱凝聯合臭氧消融術治療腰椎間盤突出症的方法和療效 。
方法：選擇單節段腰椎間盤突出症患者100例，隨機分為兩組：觀察組50例採用經皮椎間孔鏡治療，對照組50例採用射頻靶點熱凝聯合臭氧髓核消融術治療,採用改良Macnab標準、Oswestry功能障礙指數（ODI）以及視覺模擬量表評分（visual analog scale VAS）評估手術療效 。
結果：患者平均隨訪3個月，術後各時間點腰、腿痛VAS評分較術前均明顯降低(P<0.01)，術後3個月，觀察組與對照組ODI分別由術前51.4％、56.5％降至13.7％、16.4％，(P<0.01)，根據改良Macnab標準，觀察組與對照組優良率分別為92％、80％。
結論：經皮椎間孔鏡下椎間盤切除術與射頻靶點熱凝聯合臭氧消融術治療腰椎間盤突出症創傷小，併發症少，術後恢復快，近期療效可靠，經皮椎間孔鏡療效優於射頻靶點熱凝聯合臭氧消融術。
腰椎間盤突出症是一種常見的臨床骨科病症 , 其發病的主要原因是纖維環破裂、椎間盤變性、壓迫神經根或馬尾神經或者髓核突出刺激等。腰椎間盤突出症的患病率呈明顯上升趨勢，且趨於年輕化，一直困擾著無數患者。治療方法包括保守治療、手術、及微創治療。目前國內常用的微創治療方法有低溫等離子消融術、經皮激光椎間盤減壓術、射頻靶點熱凝、臭氧消融、膠原酶溶解術、後路椎間盤鏡下髓核摘除術、經皮椎間孔鏡椎間盤切除術等。微創手術具有創傷小，恢復快，併發症少等傳統手術無法比擬的優越性。
1、資料與方法
1.1 一般資料 選單節段腰椎間盤突出症經保守治療無效患者100例，隨機分為兩組。觀察組50例，其中男性32例，女性18例; 年齡18-73歲，平均48.6歲，病程1月-6年，住院7-12天，平均8.5天；對照組 50例，其中男性23例，女性 27 例; 年齡21-71歲，平均50.2歲，病程2.5個月-13年，住院6~10天，平均6.87天。
主要臨床症狀為腰背痛伴一側或雙側下肢放射性疼痛、麻木無力。所有患者均經CT或MRI確診，經過正規保守治療1月以上效果不佳且反覆發作。術前影像學資料證實椎間盤突出節段: L3-4 8例，其中觀察組3例，對照組5例；L4-5 59例，其中觀察組27例，對照組22例，L5-S1 43例，其中觀察組20例，對照組23例。
病例納入標準：經MRI或CT證實腰椎間盤突出、保守治療1個月以上無效者。排除標準： ?腰椎管狹窄症；穩定的脊柱Ⅰ度滑脫、脊柱滑脫Ⅱ度以上； ?脊柱感染、腫瘤、結核等；包容性的輕、中度腰椎間盤突出及單純腰椎間盤退變。
1.2 手術器械 SPINENDOS椎間孔鏡，美國 Ellman 公司生產的120IEC 型射頻機和雙極可屈性電極和手柄；德國HUMARES MEDOZON 型臭氧發生器；北琪射頻治療儀和18 G帶裸露端標記射頻穿刺套管針。
1.3手術方法 觀察組：患者取俯臥位，常規消毒、鋪單，給予0.5％利多卡因局麻。取中線旁開12-14cm，C臂定位下穿刺針插入上關節突位置，此處給予0.25％利多卡因10ml；隨後拔出針芯，置入導絲，逐級使用擴孔鑽，打磨上關節突，擴大椎間孔； 放入工作套管，從正位觀察套管前端超過關節突內緣連線，側位看到達椎體後緣，說明位置滿意，使用亞甲藍、碘海醇（1:9）行椎間盤造影，對變性髓核組織染色；用輸液器連接椎間孔鏡，生理鹽水（3000ml）持續沖洗，使用髓核鉗摘除被染色的髓核組織或突出至纖維環外、遊離至椎管內的髓核組織，採用可屈曲的雙極射頻電極進行髓核消融、纖維環熱成形； 鏡下觀察神經根和硬膜囊回落並見硬脊膜囊搏動良好，囑患者咳嗽盤內無髓核被擠出，充分止血，退出工作套管，縫合切口皮膚，無菌敷料貼敷傷口，術後24小時後可佩帶腰圍活動，腰圍制動4周。
對照組：患者俯臥於CT床上，CT掃描確定突出間盤的部位及大小。測量進針點、進針角度、深度。然後消毒鋪洞巾。以1％ 利多卡因局麻。用 0.7mm的穿刺針，根據突出的部位穿刺途徑可分為後路進針和側後方進針。CT 掃描確定進針在椎間盤內，取出針芯，5ml 注射器抽取濃度60μg/ml臭氧10～15ml。再退針至突出物位置與術前的設計靶點相同，說明已準確穿刺到靶點。將電極置入穿刺套管針內，接好導線。先予高頻( 50Hz) 電流(0.8～1.0mA) 生理刺激，患者無下肢劇烈疼痛，可證明毀損區內無感覺神經存在; 再予低頻(2Hz) 電流1.2mA→2.0mA→3.0mA) 生理刺激，患者無下肢肌肉收縮現象，可證明毀損區內無運動神經存在。依次從 65℃→70℃→80℃→85℃從低到高逐漸升溫測試患者最大耐受治療溫度。在測試過程中患者可複製出平日疼痛症狀，依據患者耐受疼痛的最大限度來確定最大耐受溫度，用最大耐受溫度連續治療4個週期，每個週期120秒。待射頻機溫度降到 41℃，將電極針拔出，在負壓狀態下迅速抽出穿刺針後無菌敷料敷蓋。
1.4 療效判定標準 記錄患者術前、術後1周、1個月、3個月後疼痛視覺模擬評分( VAS分)，根據改良 Macnab標準判斷兩組治療後療效，優：症狀完全消失，恢復原來的工作和生活； 良: 有稍微症狀，活動輕度受限，對工作生活無影響； 可： 症狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差： 治療前後無差別，甚至加重。
1.5 統計學方法：應用SPSS 19.0統計軟件對數據進行處理，數據以均數±標準差表示，組內及組間評分等計量資料比較採用配對t檢驗，計數資料比較採
用 X2檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義。
2、 結果
2.1手術相關指標比較 觀察組與對照組相比有切口（0.8cm）、手術時間延長、住院天數長（p<0.01< span="">）；兩組患者術後返崗率相比，差異無顯著性( P>0.05)，見表1。觀察組和對照組併發症發生率分別為：18％和6％，兩組比較差異無顯著性( P>0.05)，術後痛覺過敏觀察組9例與對照組3例比較，差異無顯著性( P>0.05)，給予患者保守治療療效均滿意。
2.2 術前、術後VAS評分ODI指數比較 觀察組與對照組患者術後腰疼、腿痛VAS評分和ODI指數較術前均有明顯改善(p<0.01)< span="">；組間比較差異無顯著性( P>0.05)。
2.3隨訪結果 100例患者均得到有效回訪，根據改良Macnab標準經行療效評價，其中觀察組優42例，良4例，可3例，差1例，其中2例患者不遵醫囑，回家勞動復發，後行二次手術，療效滿意；對照組優31例，良9例，可7例，差3例。兩組患者術後ODI指數和VAS評分均顯著低於術前，差異具有統計學意（P<0.05）。
3、討論
腰椎間盤突出症是骨科的常見病和多發病，是腰腿痛的最常見原因，嚴重影響患者的生活質量，故也一直是骨科醫生及研究者們研究的熱點。對於其治療方法包括傳統的椎板間開窗術、半椎板切除術、全椎板切除術等，由於這類手術對椎體旁肌肉和韌帶組織損傷較大，並要切除部分關節突關節及椎板骨質，有可能導致脊柱穩定性破壞等風險。隨診脊柱外科的發展，微創治療技術如射頻熱凝消融髓核成形術、臭氧注射、膠原酶溶解術、後路椎間盤鏡下髓核摘除術等為椎間盤突出症的治療邁出嶄新一步。經皮椎間孔鏡技術作為目前最有應用前景的技術方法以其創傷性小、恢復速度快、療效佳、併發症少等優點逐漸受脊柱外科醫生的親睞。經皮椎間孔鏡最大的優勢就是通過椎間孔置入內窺鏡在直視下由外向內摘除突出的椎間盤組織，可以達到直視下對神經根行直接鬆解減壓。目前臨床上最常用的兩種經皮椎間孔鏡技術為Yeung 等提出的YESS技術和Hoogland 等提出的TESSYS技術。
Hoogland 設計的TESSYS技術由外向內的取出脫出或遊離的椎間盤組織，減壓方法較為理想，主要適用於脫出型、遊離型、巨大型等椎間盤突出等。本觀察組病例中均是採用TESSYS技術，通過擴大椎間孔置入導管直視下行突出椎間盤摘除術及消融術，直接解除神經受壓，效果確切，與傳統手術治療相比，療效相當，而手術切口減小，出血量減少，術後恢復快，長期療效方面，也與傳統手術治療無明顯差異。
射頻熱凝術是將射頻電流通過毀損電極達到突出的髓核組織，引起離子震盪產熱，所產熱能作用於髓核，使髓核組織氣化萎縮，體積縮小，椎間盤內壓降低，對周圍神經的壓迫減輕 ，同時還能毀損電極周圍的竇椎神經末梢，直接緩解問盤源性疼痛。另外，射頻電場刺激及熱效應還能改善椎管內血液循環，改善神經代謝，調節局部免疫反應，減少局部炎症介質，從而間接緩解間盤突出症狀。臭氧是一種強氧化劑，分解髓核內蛋白質、大分子多糖聚合物，破壞髓核結構，使髓核體積縮小，固縮，解除對硬膜囊、神經根的壓迫。同時，臭氧還具有消除化學刺激和自體免疫作用，達到消炎止痛的目的。射頻熱凝和臭氧注射聯合應用，既能減輕壓迫，又能達到抗炎、止痛的目的，使患者的症狀明顯緩解，並且隨著時間的延長，在臭氧的作用下髓核結構逐漸萎縮固化，使術後的遠期療效更加理想。
綜上所述，經皮椎間孔鏡椎間盤切除術與射頻熱凝聯合臭氧消融術治療腰椎間盤突出症都是療效好、安全性高、創傷小、痛苦微、且效果穩定，可反覆多次階梯治療的。但觀察組ODI指數、優良率和VAS評分明顯高於對照組，提示觀察組患者腰痛和腿痛的改善效果均明顯優於對照組，證實了經皮椎間孔鏡的優越性。經皮椎間孔鏡能促進髓核的徹底摘除，提高椎間盤內壓的下降效果，改善神經根的水腫、粘連，進而明顯減輕患者因腰椎間盤突出症引起的疼痛，具有極大的應用前景和發展前途。
