一、為甚麼要重視炎症性腸病的飲食和營養
炎症性腸病患者往往存在營養不良，體重過少，甚至出現惡液質。據統計，56％~75％的炎症性腸病患者（尤其是克羅恩病）存在體重不足，60％~80％的患者有貧血。他們缺乏的基本營養成分有氨基酸（蛋白質基本成分）、葡萄糖（碳水化合物）、礦物質和微量元素、維生素和水等，但最為重要的是蛋白質缺乏。營養不良的最為直接的原因是飲食營養成分攝入不足、丟失過多和吸收障礙。
炎症性腸病與飲食因素之間的關係還在爭議。人們一直懷疑某些食物或因為飲食攝入了某種有害成分，如大分子化合物、細菌或其它病原生物及其抗原成分，引發了腸 道免疫機制的異常反應，造成了胃腸道粘膜難以中止的免疫損傷。動物實驗證實，即使是炎症性腸病發病遺傳背景明確存在，只要不經胃腸道飲食，就不會發病。有 一句很流行的話，即“不吃就沒有炎症性腸病”。但是，不吃，就沒有營養攝入，患者也就無從康復。臨床上不少患者往往因為消化管道出現的狹窄、梗阻、潰瘍和出血等情況，進食後出現腹痛、腹瀉、 大便帶血等等，因而懼怕“吃東西”。他們以為 “與其吃了有害，倒不如少吃或不吃”。有的患者則是由於手術，切除了部分腸段，或者造瘻等，飲食的量和速度受到限制，吃下去的食物也不能完全消化吸收。另 一方面，炎症性腸病急性活動期間或病情中等程度以上活動的患者，腸道除了病變範圍所致吸收面積減少、影響營養成分和維生素和礦物質的吸收以外，病變部位的 滲出、出血，也不斷丟失血液和組織液成分。這在克羅恩病患者病情活動期間明顯加劇。而且，病情急性活動會帶來器官功能應激，營養消耗大大增加，再加之長期 服用藥物如皮質激素、氨基水楊酸類的影響，營養缺乏的問題日益突出。除了蛋白質、脂肪以外，維生素A、葉酸、鋅、鈣、鉀、鎂均出現不同程度的缺乏。患者表 現為衰弱、體重降低、免疫機能減低和傷口難以癒合等。反過來，營養不良又直接影響腸道損傷部位的修復。一旦陷入這樣的惡性循環，患者的病情便迅速加劇，出現全身衰竭。
二、克羅恩病與潰瘍性結腸炎飲食營養管理的異同點
克羅恩病可能侵犯消化道的各個部位，以小腸為主，但最常見的是小腸的遠端，即末段迴腸，其次為緊鄰迴腸末段的大腸。潰瘍性結腸炎則基本上只侵犯結腸。同樣是克羅恩病或潰瘍性結腸炎，病變的程度不同，侵犯的範圍大小不一樣，對患者營養代謝的影響也不一樣。輕則可能與正常人差別較小，重者可能危及患者生命。克羅恩病和潰瘍性結腸炎都可以出現營養成分的吸收障礙和丟失過多，但由於小腸病變主要見於前者，因此，克羅恩病患者吸收不良的情況要比後者明顯嚴重。
小腸是營養物質吸收的主要場所。小腸粘膜分泌的酶主要分解碳水化合物，如乳糖分解為半乳糖和葡萄糖，然後吸收進入血液被肝臟等組織器官利用。蛋白質在小腸大 部分已經被消化分解為氨基酸，脂肪則成為脂肪酸、甘油三酯和膽固醇。小腸也分泌一部分蛋白酶和脂肪酶分解相應的營養物質。上述小分子營養物質均在小腸吸 收，再運送至全身。鐵的吸收部位主要在上段小腸。末段小腸承擔著維生素B12、葉酸等重要造血因子的吸收。相比之下，大腸擔負的功能相對簡單些，主要吸收 小腸尚未吸收完的水。所以，不難理解在炎症性腸病，尤其是小腸存在病變者，會嚴重上述營養物質的消化吸收。而且，不同部位的克羅恩病，影響營養物質代謝也 不一樣。潰瘍性結腸炎與克羅恩病均可以發生鋅缺乏，而克羅恩病缺鋅更為嚴重，鋅缺乏引起的患者免疫機能降低的狀況也嚴重得多。同是克羅恩病貧血，類型也可以不同。末段迴腸病變為主的克羅恩病，缺乏維生素B12、葉酸等可以出現巨幼紅細胞性貧血。對於潰瘍性結腸炎而言，由於只是大腸部位病變，對小腸營養物質的消化吸收影響較小。因此，對營養代謝的影響也小於克羅恩病。也正因為如此，潰瘍性結腸炎患者主要因為反覆粘液血便和出現缺鐵性貧血，造成嚴重營養不良者相對少些。我們談論的也主要是克羅恩病的飲食管理和營養支持的問題
三、不同病情患者的飲食管理與營養支持
為了做到既要保證炎症性腸病患者的營養，又要避免胃腸道消化吸收的負荷過重、加劇炎症，人們研究設計了各種飲食配方和營養支持治療措施。對於病變範圍大，病 情重，又有併發症，無法經過胃腸道飲食解決營養攝入的患者，就需要特殊的飲食、或者全胃腸外營養。後者是一種完全不經胃腸道、只依賴靜脈輸入的營養支持治療。
1、緩解期或輕症患者的飲食和營養
所謂緩解期或輕症患者，主要指的是那些沒有發熱、腹瀉次 數每天只有3次或更少，沒有或很少便血，血液化驗血色素、血沉和C-反映蛋白基本正常的患者。儘管如此，他們的飲食管理還是要非常重視。既要有足夠營養攝 入，保證腸道病變修復，又要避免飲食不當，促發病情活動。患者應當醫生和營養師經常溝通信息，獲取飲食和營養方面的指導，不能自認為病情恢復，飲食可以無 所顧忌了。
營養攝入除了熱量（無體力活動者1天約1200大卡）供應以外，為保證腸道病變的修復，必須強調蛋白質攝入。其它營養物質也不能 忽視。這些患也要注意補充富含葉酸、鋅、鈣等營養物質的食物。從某種意義上說，正常人的食物大部分對於炎症性腸病患者基本無禁忌。肉類、魚類、禽蛋類、牛 奶和奶製品可以提供必需的蛋白質和其它營養物質，同樣也適用於他們。飲食所要強調的並不是哪一種食物能吃、能夠防止復發，而是怎麼樣選擇、烹調，怎麼樣吃 的問題。
炎症性腸病的患者其腸道消化吸收的面積已經減少。必須利用有限的營養吸收面積實現較多的營養物質的吸收。這就對食物加工、烹飪提出 了不一樣的要求。為了使攝入的食物、肉類或菜類分解為大分子物質，再降解為小分子，以利於吸收，食物加工時必須做到煮透、煮爛，烹調要簡單化，少用或不用 無營養價值或甚至是有害的並且有刺激性的色素、香料和調味品。不要添加糖、尤其是精加工的糖，因為流行病學調查顯示精製糖與克羅恩病發病和活動有關。烹飪 好的食物性質應當以半流質和流質為主，不應將食物或菜類烹飪得很硬的或半生不熟。炒菜類大都不適合於炎症性腸病患者。對於生的、半生的、醃製的、釀造的、 粗糙的、辛辣的、油炸的、油膩的以及不新鮮的食物和菜類，都需要退避三舍。
炎症性腸病患者疾病類 型的多樣化和腸道受累程度，以及個體差異的存在，意味著不可能制定某一固定飲食計劃適用於所有的患者。而且，疾病本身在不斷變化，飲食模式也要隨之變化。 所以，飲食和營養管理既要有總體的原則，又必須實施個體化。總體原則就是要實現飲食平衡，也即所謂的健康飲食。它必須能夠涵蓋患者每日所需的營養配額，滿 足人體所需的所有營養組分。由於這些患者多缺乏葉酸，維生素A和D、鈣、鐵等多種營養素，要選擇富含以上營養素的食物。患者膳食應供給足量的熱能和優質蛋 白質以及上述相關營養物質。食譜要包括不同種類的食物：肉類、魚類、禽類、奶製品（如果能耐受的話）、穀物、水果和蔬菜為了減輕或避免患者因為進食出現腹 部不適或疼痛， 可以在進食次數、時間、速度等方面採取一些變通。例如，少食多餐 每3-4小時進食一次，可以每天安排5餐，每次的量可以比平時的一日3餐少一點，每次用餐的時間適當延長。這樣，有利於胃腸道對食物適應和充分消化吸收。 如果有乳糖不耐受，應減少牛奶和奶製品的攝入。要適當限制高纖維食物如堅果、玉米以及一些蔬菜等。以低纖維、少渣飲食為主。病變範圍大，活動症狀明顯者， 限制要嚴格些。高纖維食物促進腸道蠕動，如果在小腸沒有消化完全的話，還會導致腹瀉。然而，某些患者即使遵循了以上的飲食建議，仍然會出現進食後腹部不適和腸痙攣。對這些病人，藥物治療會有一定幫助。進食前15-20分鐘服用解痙藥物和止瀉藥會緩解症狀。
水果是維生素等營養物質的主要來源。人們一般都是生吃水果。對炎症性腸病患者來說，能不能生吃，還是煮熟了再食用，這需要區別對待。將水果煮熟以後再食用是 克羅恩病飲食管理的一項要求。但是，這也要靈活對待。我們不強求所有的患者都要將水果煮熟後再食用。如果患者病情有明顯活動的徵兆，如腹瀉次數增加，便血明顯等，那必須強調煮熟；對於病情穩定，無活動依據者，進食新鮮水果並非嚴格禁忌。不過，要注意食用的量和速度，宜少不宜多，宜慢不宜快。
另一問題是如何準確對待食物纖維素問題。食物纖維素不僅對於正常人具有促進腸道運動，加速有害細菌、廢物和毒物排洩，維持腸道微生態平衡和免疫功能，對於炎 症性腸患者也同樣重要。既往曾經有人片面強調這些患者要避免食物纖維素，事實上，這一觀點是錯誤的。炎症性腸病患者也需要食物提供必需的纖維素成分。現在 的觀點是，除了活動期重症炎症性腸病，對於緩解期或輕症患者，要鼓勵他們進食適量含有纖維素的食物和蔬菜。
2、急性活動期的營養
要特別注重減輕腸道的負荷，如腹痛、腹瀉、 便血和發熱等表現比較嚴重，患者應當禁食。此時，如果患者飲食方式仍然一如既往，不減少病變腸道負荷，那麼，任何治療措施都不會奏效。必要時，口服藥物也 要停止或改為注射給藥。此時，營養供給的方式可能只有採取全胃腸外營養，才能夠補充患者每日所需要的基本營養素，也可能採取放置營養管或口服，以液體營養 方式進行胃腸內特殊營養供應，也就是所謂的“太空飲食”一類的“工業化生產的液體食物”。指的都是以各種營養物質不同配方組成的液體混合物。根據不同祖 分，它們還被稱為低分子飲食、高分子飲食或要素飲食等。美國國家太空署（NASA）。NASA研發太空飲食的目的是要解決在太空飛行器的有限空間，保證宇 航員足夠的營養供應。飲食儘可能不含“粗糙雜質”。這類飲食的營養成分均為較小的分子，不含食物纖維，人的消化道上半部分很快將其完全吸收，不留任何殘存 物進入到大腸，需要排除體外。這就意味著消化道下半部分的小腸和大腸可以得到完全休息，這是液體營養或置管營養治療成功的關鍵所在。傳統的太空飲食不再生 產，因為這種飲食只含有氨基酸，氣味難聞，口感較差。目前的液體營養所含的低分子營養成分含寡肽，還加入了脂肪和調味物質，氣香味美，很好上口，而且種類 很多，適用於不同病情的患者。
①經口或放置營養管實施液體營養供應 液體營養有高分子液體飲食和低分子液體飲食之分。前者經過改良，還分高纖維飲食，高分子飲食或高分子飲食加中鏈脂肪酸（MCT）飲食等。低分子飲食中的營 養成分已經被分解為簡單分子，因而進入胃腸道後更加容易被吸收，而且吸收得更為完全。它也是平衡飲食，也涵蓋患者每日所需的營養配額，並且不含纖維素。通 常情況下，液體飲食經鼻胃（腸）管輸送進入十二指腸，需要用壓力泵控制，連續輸注。有些低分子液體飲食也可以直接口服。
對於患者能夠口服 的，要鼓勵他們通過口服來滿足基本營養攝入，由少到多，逐步實現足量營養供應。要提供不同口味的液體營養，以適合不同患者的要求。另外，要保證患者每天有 足量液體（水分）攝入。要監督並詳細記錄營養液體攝入的量、速度和腹部症狀變化以及尿量。也要視情況在一定時間內選用對脂肪一定限量的液體飲食，以後可以 根據病情，逐步添加中鏈脂肪。不能耐受高分子液體飲食的，就代之以低分子液體飲食。
對於需要長期液體營養供應者，一般採用經鼻胃腸置管。實 施前，患者可以與醫生討論，以確定是否需要在家口服營養還是放置胃腸營養管。液體營養無論是直接口服還是置管輸入，其最大的優點是可以防止小腸微絨毛的萎 縮和腸道免疫機能的降低。置管營養開始時速度要慢，量要控制，第一天建議輸入300~500ml，然後逐漸增加。有了液體營養製劑，即使患者發現病情發生 惡化，也可以不住院就可以將飲食從普通飲食改為液體營養。所要注意的是，液體營養不易在室溫下防止時間過久，以免變質。
實踐證明，低分子液體飲食和高分子液體飲食對炎症性腸病均具有良好的治療作用。潰瘍性結腸炎急性發作期間，一般採用口服液體飲食就已經足夠，不需要採用全胃腸外營養（TPN）。如果腹瀉和便血非常嚴重，或口服液體營養後症狀反而加劇，則必須實施全胃腸外營養。
②全胃腸外營養 一般用於口服或經口置管營養液輸入失敗、上消化道尤其是上部小腸存在病變，小腸梗阻，疤痕形成或漏管影響營養液輸入（如直腸陰道瘻）以及小腸手術切除範圍過大，出現短腸綜合徵等。
全胃腸外營養通過中心靜脈插管（CVC），營養物質和活性成分以液體方式直接輸入血液。於是，人體的胃與腸道完全得到休息。但是，這種營養供應方式有利有 弊。一方面，患者胃腸道在短期得到完全休息，炎症及其相關症狀迅速得到恢復。另一方面，胃腸道卻因此而出現“懶惰”，即胃腸粘膜發生廢用而出現形態和功能 的萎縮。這時，原來的消化和吸收功能要經過一定的時間才能恢復。全胃腸外營養或腸內營養的時間的確定要根據患者的病情確定。只要患者腸道炎症的有關指標如腹瀉等 主觀症狀仍然異常，全胃腸外營養或腸內營養就應該繼續下去。但是，全胃腸外營養應當儘早停止，並逐步恢復經口營養攝入。開始這一過程時，可以先行交叉幾 天，即靜脈營養減少、同時開始口服低分子或高分子營養液。全胃腸外營養或特殊腸內營養供應的時間至少持續2~4周。如果患者症狀仍然未緩解，患者還需繼續 避免進食。
③急性活動期後如何向正常飲食過渡
患者全身情況改善以後，應該開始考慮逐步向正常飲食過渡。開始時，患者可以進食 一些飲料、麥片和少量麵包。如果患者能夠耐受，就進一步給以煮熟的水果和蔬菜，土豆，米糊或麵糊，低脂奶酪，午餐肉和瘦肉，禽類或魚類等。最後，添加更多 的脂肪，奶酪或肉類。這時患者就可以進行正常飲食了。
住院期間還可以視病情和全身情況給以輕質飲食（light normal diet, LND）。配置輕質飲食時，不能選擇患者不能耐受的食物和烹飪加工法。出院後輕質飲食可能無需繼續。患者在家中同樣要避免那些不能耐受的食物和烹飪加工 法。在最初幾天，不企望馬上就給患者以足夠的能量。不要急於撤除胃腸外營養或腸內營養，可以同時聯合或交叉進行，以免患者出現體重降低。向正常飲食過渡 時，要注意時間節奏，不要急於求成。病情改善以後，才可以增加纖維成分。
在向正常飲食過渡的過程中，患者、醫生、營養師以及醫院營養科之 間要密切合作，制定周密詳盡的計劃。患者應當與醫生和營養師保持長期聯繫，隨時獲得信息。要經常注意患者的心臟、肝臟和腎臟功能等，因為這些器官的功能與 飲食中的營養要素有關。在與醫生諮詢和討論營養問題的時候，要考慮到維生素、礦物質以及微量元素等的補充。患者也應當有機會與醫生和營養師共同討論，制定 適合自己的飲食。
五、患者需要做到的幾件事
1、記錄好病程日記和飲食日記
管理好炎症性腸病需要患者、醫生和營 養師之間的長期合作。由於大部分患者不住醫院或偶爾因病情發作住醫院診治。所以，在離開醫院的時間內，患者及其家屬一定要監測好病情，一定要有真正能夠反 映客觀病情變化的記錄。只有做到這一點，醫生才有可能完全把握患者的病情變化，對患者的疾病提出恰到好處的個體化合理治療。
病情日記內容要 能夠反映患者的病情變化和營養狀態。因此，與病情有關的症狀和體徵以及藥物服用記錄是最為重要的部分，另一部分就是飲食與營養的記錄。內容包括：①每日兩 次體溫，測定的時間是早餐前和午餐後1小時。②腹部疼痛、腹脹、腹部包快和腸鳴及其與飲食的關係。這是用來反映病情活動與否、腸道有無狹窄梗阻以及胃腸道 對進食的食物耐受的。③大便的次數、性狀和量，大便與飲食的關係等。要具體到每餐進食何種食物，是肉類、禽蛋類還是某種水果及其飲料或何種蔬菜。還要有具 體的烹調方法。如出現便血，要描述顏色、量、氣味等。④每天測定一次體重。時間規定在早上起床後（6~7點鐘），小便一次（不大便），不吃任何東西，衣著 （重量）一致。飲食日記可以幫助你準確地衡量你的熱量、蛋白質以及維生素等營養要素的攝入。
2、準確地測量體重的意義與方法
體 重是反映營養狀態和發育的重要指標。良好營養狀態的患者更能夠耐受疾病和炎症給機體帶來的損害。如體重不足，急性復發期間，患就將丟失更多的體重，使病變 更加難以修復。因此，炎症性腸病患者應儘可能保持體重在正常或接近正常（按照身高與體重的比值計算），不能低於標準體重的20％以下。有的患者的體重可能 超出正常標準。如果體重輕度超出（如10％），也無須通過限制飲食減肥。這些患者比較幸運，可以有較多的能量儲存有利於修復或應對更多的消耗。
正 常體重計算法一般採用Broca’s 指數，即身高（釐米）―100 = 體重公斤。降低值應不超出正常20％。這一公式適用的對象為身高在160―190cm。超出或低於這兩個上、下限時，計算值（理論值）可能偏高。實際應用 時，要稍加變更。另外一個體重計算方法為體重指數（body-mass index, BMI）。其計算公式為：BMI = 體重（kg）/身高（m）2。正常值的上、下限分別是18和25。
3、尋找原因，解決食物不耐受的問題
飲食不當，可以促發或加劇炎症性腸病。但問題難在無法確定和告訴具體某一患者對於哪一種食物或其烹調方式不耐受、哪一種食物會導致腹痛、腹脹和腹瀉等 不適症狀。某些文章會列舉不少可能不耐受的食物如：legumes，生的蔬菜、果汁（尤其是檸檬果汁）、柑橘類果汁（桔子、葡萄、橙子、檸檬等）、 saueraut, 洋蔥、脂肪類食物、酸性食物、牛奶（乳糖不耐受）以及奶製品等。每個患者對食物的反應都不一樣，但也不要毫無依據地恐懼和牴觸某些食物。這不利於營養攝 入。因此，解決的辦法就是患者自己用心去觀察，尋找並確定自己不能耐受的食物。
我們強烈提倡患者記錄好自己的飲食日記，用於解決食物不耐受。飲食日記應當長期堅持。內容包括全部飲食（進食或飲用）的時間、食品或飲料的種類，進食以後的主觀感覺和症狀，尤其是腹痛、腹瀉等 不適症狀。每日大便的次數、性質以及顏色等，都要詳細記載。只要患者做到這一點，你就會在幾周後很快發現何種不能耐受的食物。這樣，就可以將這類食物從你 的食譜中刪除，避免引發疾病活動。當然，你也可以在幾周以後，尤其在病情明顯好轉以後，再次嘗試上述食物。有的食物可以在病情好轉後從不能耐受變為可以耐 受。
經歷一次急性發作之後，患者恢復飲食時要先從原來耐受的食物開始。凡是煮熟透的肉、魚、米糊或麵糊、煮過的水果和蔬菜，都應當是能夠耐 受的食物。飲食的種類要多樣化，涵蓋麵包、蛋卷、黃油、果醬、蜂蜜、肉類、禽類、魚類以及奶酪等。如果幾天後無任何不適，則可以添加新的食物。每2~3天 添加一個品種。如仍無問題，表明能夠耐受，可以在繼續添加更多的新品種。要提醒的是，減量服用皮質激素類藥物可能會出現這樣或那樣的不適。這時，不要誤為 食物不能耐受。
4、要主動與自己的醫師和營養師保持聯繫
炎症性腸病患者的病情各不一樣。即使是具體某一患者，每一時期的病情 也都在變化。這就需要不斷調整患者的藥物治療和飲食管理。患者和醫生（包括營養師）之間應當建立通暢和經常的聯繫方式，及時相交流信息。患者應該不懼麻煩，準確而及時地向醫生反映病情和飲食管理的情況，定期或不定期地監測有關指標；醫生應當不厭其煩，不斷地根據變化了的病情，指導患者飲食管理、營養攝入 以及藥物治療。
