摘要 目的：探討經皮腎細針穿刺美藍試驗在輸尿管瘻診斷中的應用價值。方法：回顧性分析54例輸尿管瘻病例的臨床資料。常規先行靜脈尿路造影，部分病例同時行增強CT。所有病例均最後行經皮腎細針穿刺美藍試驗。結果：42例IVP或增強CT提示患側輸尿管瘻，其中，1例雖IVP和增強CT均提示為左側輸尿管瘻，但經皮腎細針穿刺美藍試驗證實為右側輸尿管瘻。12例患者IVP或增強CT無法判斷患側輸尿管瘻，其中，4例腎臟不顯影，5例腎臟顯影淡，延遲顯影仍顯示不清，3例上尿路顯影良好，但無法區分患側輸尿管瘻。12例IVP顯示不清病例通過行經皮腎細針穿刺美藍試驗，均明確診斷患側輸尿管瘻。IVP診斷準確率為75.9％（41/54），經皮腎細針穿刺美藍試驗為100％（54/54）。所有病例經通暢負壓引流、PCN尿流改道或二期手術後痊癒。結論：IVP或增強CT是診斷輸尿管瘻的有效方法，但存在一定侷限性。經皮腎細針穿刺美藍試驗診斷輸尿管瘻方法簡便、準確率高、無放射性損害，可作為輸尿管瘻的常規診斷方法，並可為行有效的經皮腎造瘻引流提供重要的指導信息。
輸尿管瘻是泌尿外科、婦產科及普外科手術常見併發症之一，尿液自瘻口漏出形成尿液囊腫，繼發感染，引起瘻口周圍炎、腎盂腎炎、腹膜炎等，瘻口周圍組織纖維化、疤痕化，導致輸尿管狹窄，併發腎積水，嚴重者導致腎功能衰竭，給患者造成極大的危害。靜脈尿路造影檢查在診斷輸尿管瘻和判斷患側輸尿管口瘻口中有一定價值，但有放射線損害。我們應用經皮腎細針穿刺美藍試驗診斷輸尿管瘻並在此基礎上對部分病例行經皮腎穿刺造瘻引流進行治療，取得了滿意效果。現報告如下：
1、資料與方法：
1.1、臨床資料
自2000-7-1～2008-12-31 我院共收治54例輸尿管瘻病例，25例為全膀胱切除行Bicker迴腸膀胱術後輸尿管迴腸吻合口瘻，10例為原位Studer迴腸新膀胱術後輸尿管迴腸新膀胱吻合口瘻，5例為普外科手術後尿瘻，14例為婦產科手術後尿瘻，其中5例為術後陰道內漏尿。本組病例男性30例，女性24例，平均年齡62歲（40～70）。所有病例常規先行靜脈尿路造影（intravenous phelography，IVP）檢查，部分病例同時行增強CT判斷患側輸尿管瘻。所有病例再行經皮腎細針穿刺美藍試驗。
1.2 、方法
依據IVP及增強CT所示病變側輸尿管瘻口，行該側經皮腎穿刺。病變側難以判斷者，根據IVP或CT表現，由腎臟不顯影、延遲顯影或腎積水嚴重側行經皮腎穿刺，必要時再行對側穿刺。具體方法：患者取俯臥位，常規消毒鋪巾，局麻後在B超定位、引導下，經肩胛線十二肋下，G18套管針穿刺入一側腎盂腎盞，見有尿液流出，證實穿刺成功。向腎盂中緩慢注入美藍50ml，觀察負壓引流管或陰道內有無美藍流出。若引流管或陰道內未見美藍，則同法於對側腎臟行穿刺美藍試驗。
2、結果
54例病例中，42例IVP或增強CT提示患側輸尿管瘻，其中，41例經PCN穿刺美藍試驗證實，但1例雖IVP和增強CT均提示為左側輸尿管瘻，但是行左側PCN穿刺注入美藍後，引流管未見美藍流出，改行右側PCN穿刺注入美藍後，可見美藍自引流管流出。42例病例中，左側輸尿管瘻25例，右側17例。12例患者IVP或增強CT無法判斷患側輸尿管瘻，其中，4例腎臟不顯影，5例腎臟顯影淡，延遲顯影仍顯示不清，3例上尿路顯影良好，但無法區分患側輸尿管瘻。12例IVP顯示不清病例通過行經皮腎細針穿刺美藍試驗，均明確診斷患側輸尿管瘻。其中，左側輸尿管瘻7例，右側5例。IVP診斷準確率為75.9％（41/54），經皮腎細針穿刺美藍試驗為100％（54/54）。54例病例中，35例經通暢的負壓引流平均隨訪1.4個月（1～3個月），尿瘻痊癒。5例輸尿管陰道瘻及14例局部引流效果不佳者，行患側PCN穿刺引流，其中，11例平均隨訪1.58個月（1～3個月）負壓引流量顯著減少，陰道漏尿消失，先後予拔除負壓引流管和PCN管，尿瘻痊癒。8例隨訪3個月尿瘻改善不明顯，二期行患側輸尿管膀胱再植術，尿瘻治癒。
3、討論：
3.1、輸尿管瘻的病因
輸尿管瘻是泌尿外科、婦產科及普外科手術常見併發症之一，尿液自瘻口漏出，形成尿液囊腫，繼發感染，引起瘻口周圍炎、腎盂腎炎、腹膜炎，瘻口周圍組織纖維化、疤痕化，導致輸尿管狹窄，併發腎積水，嚴重者導致腎功能衰竭，給患者造成極大的危害。泌尿外科輸尿管瘻多見於全膀胱切除術後行迴腸膀胱或迴腸新膀胱術的患者，以輸尿管迴腸吻合口處尿瘻為主。文獻報道其發生率約0.8％～12.5％。其主要原因有以下幾個方面：
① 輸尿管迴腸吻合口張力過大，與輸尿管遊離長度過短有關；
② 輸尿管外膜周圍組織剝離過多，影響輸尿管血供，造成輸尿管迴腸吻合口缺血壞死、癒合不佳；
③ 輸尿管迴腸吻合口縫合不嚴密，未粘膜對粘膜吻合。據文獻報道，婦科手術中輸尿管損傷的發生率在0.03％~2.2％。婦科手術時，輸尿管損傷一般均發生在切斷子宮動脈時、根治性子宮全切術處理輸尿管隧道時或盆腔淋巴結清掃術時，或切斷、或鉗夾、或縫紮上、或損傷輸尿管血運。包括：①骨盆漏斗韌帶處； ②子宮動脈跨越輸尿管處；③子宮骶韌帶處。普外科手術中，直腸癌低位前切除術和腹會陰聯合切除術以及升結腸、降結腸癌癌腫位於腸壁後側向腹膜後浸潤行分離解剖時極易損傷輸尿管，尤其是左側輸尿管常常被乙結腸繫膜提起，遊離處理乙結腸繫膜根部時易損傷。術前行輸尿管插管有助於術中準確辨認輸尿管，有效避免婦產科及普外科手術中輸尿管損傷。
3.2、輸尿管瘻的診斷
根據術後負壓引流量的增多，引流液肌酐測定，尿瘻診斷簡單，但判斷輸尿管瘻的位置、大小尚需要進行其他輔助檢查。靜脈尿路造影是長期以來應用最為廣泛的尿瘻檢測方法。靜脈尿路造影檢查61％～95％可顯示尿瘻的位置，瘻口大小，尿瘻的範圍以及合併存在的梗阻等問題。但當患側腎功能減退或喪失，上尿路造影劑濃度不足或瘻口纖維化狹窄時，IVP往往顯示不清，即便行大劑量靜脈尿路造影都難以準確判斷輸尿管瘻口位置，給後續治療帶來一定困難。延遲CT增強尤其是螺旋CT三維重建是目前診斷輸尿管損傷的金標準，能準確判斷尿瘻位置和範圍，但其放射線損害及昂貴的檢查費用限制了其臨床應用。本組資料中，IVP診斷輸尿管瘻準確率為75.9％，1例IVP、CT均提示為左側輸尿管瘻，但經皮腎細針穿刺美藍試驗證實為右側輸尿管瘻，可見，IVP或CT在判斷輸尿管瘻病變部位時有一定侷限性，有必要行經皮腎細針穿刺美藍試驗明確尿瘻部位，指導有效的治療。我們在本研究中，應用B超定位下經皮腎細針穿刺美藍試驗診斷輸尿管瘻，診斷準確率達100％。該方法操作簡單、B超定位可避免穿刺過程損傷胸膜、腸道等鄰近臟器，18G細針穿刺損傷小，美藍無造影劑過敏風險，操作過程無放射線損害、併發症少、診斷準確率高，配套設備易於獲取，便於推廣，國內外尚未見文獻報道。
3.3、輸尿管瘻的治療
早期發生的輸尿管瘻因患者全身狀況尚未恢復，原手術區組織水腫粘連，局部解剖層次不清，一期手術修補瘻口失敗率高。充分的尿流改道，曠置瘻口，減輕瘻口周圍組織水腫及炎症反應，有助於較小瘻口的修復癒合，降低二期手術的難度。我們認為，順行經皮腎穿刺造瘻引流是一種良好的尿流改道方式，引流通暢，併發症少，尿液改道後輸尿管瘻口癒合快，對腎功能影響小，同時順行留置輸尿管支架管，可促進輸尿管上皮的移行修復，癒合瘻口，預防輸尿管狹窄。此外，經PCN引流三個月，瘻口周圍組織水腫消退，可行二期手術，成功率高，輸尿管狹窄發生率低，手術方式以輸尿管膀胱再植為主。無張力吻合、粘膜與粘膜對和、保留輸尿管外膜，維持良好的輸尿管血供，應用可吸收縫線縫合吻合口是輸尿管膀胱吻合成功的關鍵，顯著降低術後再尿瘻和吻合口狹窄風險。本組資料中，19例行PCN穿刺引流患者中，11例經通暢引流，尿瘻治癒；8例二期行輸尿管膀胱再植後治癒，治療效果滿意。膀胱鏡下逆行置入輸尿管支架管是一種治療選擇，但操作難度大，手術風險高，有加重輸尿管損傷，甚至導致輸尿管斷裂可能，尤其是對全膀胱切除術後行迴腸膀胱術患者而言，迴腸膀胱長度較長、輸尿管走行迂曲，經迴腸膀胱置管難度較大，易致輸尿管穿孔、假道形成等風險。
綜上所述，靜脈尿路造影或增強CT檢查診斷輸尿管瘻有一定價值，是臨床常規診斷方法，但診斷準確率為61％～95％，同時有放射性損害。而經皮腎細針穿刺美藍試驗操作簡便、診斷準確率高、無放射性損害，可作為輸尿管瘻的常規診斷方法，並可為行有效的經皮腎造瘻引流治療輸尿管瘻提供重要的指導信息。
