如何診斷前列腺癌 "不遺漏"

　　採訪札記：
　　去採訪薛教授那天，恰巧他在看門診，診室門外坐滿了人，偶爾交流著甚麼，走廊上全是來去匆匆的緊張面孔。
　　本來說好的採訪時間早已不作數，絡繹不絕的病人讓我們根本沒有見縫插針的機會。旁邊一位老阿姨口沫橫飛地向周圍的人介紹自己和老伴千里迢迢來找薛主任看病的心路歷程，“當初，我家老頭被確診為前列腺癌，我天天在家哭。後來聽人說薛主任看得好，我們就跑來了。可剛安排手術，恰逢主任出國，我本來還擔心不是他本人給我們開刀，沒想到薛主任按照之前定的時間專程從國外趕回來，根本顧不上休息就來親自為我老頭手術了。完了還親自把手術標本給我看，讓我安心，開完刀到現在一直很好。”老阿姨聲情並茂地說這次專門跑來是為了感謝。我心想這雷厲風行、嚴謹負責的風格，確是一名外科大家的風範，不知等下的採訪會是怎樣呢？
　　等再見到薛主任，我們的採訪陣地已轉移到了主任的辦公室。他略表歉意地說：“不好意思，讓你們等了這麼久。”雖然這是我第一次與他見面，但他並沒有像我預想的那樣有不怒自威的感覺，反而是個談吐親切、目光睿智的人。
　　談到男性泌尿生殖系統最常見的惡性腫瘤之一――前列腺癌（PCa），薛教授開門見山地指出：“這是目前全球泌尿領域都高度關注的重點之一，不少到國外學習的醫生都感同身受，只要是與前列腺癌相關的研究，無論是基礎還是臨床，參與度都相當高，這些年的進展也很快。”
　　在我國，前列腺癌已高居我國男性惡性腫瘤發病的第五位，且還呈逐年上升態勢。但回顧從前，卻能發現一個相當有意思的現象，90年代初的時候一年至多隻能碰到1~2個前列腺癌病例。仁濟醫院05年的時候曾做過一個回顧性分析令薛主任印象深刻：“我們93年1例，94年1例，95年沒有，但自00年以後這個量就開始大規模爆發了。”
　　而造成前列腺癌發病率逐漸走高，甚至快要趕超膀胱癌的原因與我國社會發展水平進步，人口老齡化、城市化，膳食結構西方化，以及PCa檢測技術的進步脫不開關係。
　　最初的就是最好的
　　前列腺癌早期幾乎體現不出臨床症狀，通常表現出來的症狀與前列腺增生的症狀很像，到了“報紙越看越遠，小便越尿越近”的年紀，出現一些排尿困難和梗阻的人並不少見，所以真正以排尿困難來就診的前列腺癌患者非常罕見。反而不少病人是以骨痛來就診的，因為骨轉移的症狀表現為持續性骨痛。
　　直腸指檢是早期篩查前列腺癌的基本體檢手段。薛蔚教授說：“對於外科醫生來講，千萬不能忽略了直腸指檢，這個最初的初篩辦法決定了我們能不能做手術以及術後病人的愈後怎麼樣。”在沒有其他“高大上”檢查手段的那些年，一個泌尿外科醫生手指的準確率要達到80％才算合格。最初的就是最好的，千萬不要忽略了這個最早最基礎的篩查手段。
　　當然，直腸指檢和PSA檢查的強強聯手是目前篩查的最佳辦法，之後通過穿刺活檢得到病理結果之後，方可最終確診。薛蔚教授特別指出一種情況，即臨床上不少病人在檢查時有“PSA焦慮症”，指標一高就強烈要求醫生“先幫我開掉再說”。但作為醫生，一定要把握好原則，必須要有病理結果的支撐才能開刀，不然會讓病人多吃很多不必要的苦頭。“只有少數病人會在動其他泌尿系手術後偶然發現前列腺癌，而偶發癌要不要更多的去幹預、去治療目前還有很大爭議。但現在的情況是，大部分醫生仍然傾向於積極治療。”
　　PSA高就是前列腺癌嗎
　　PSA這個指標能幫助大量的前列腺癌病人早發現，因此這個指標應該何時查，針對甚麼人群查，受到了廣泛關注。現在都主張50歲以上的男士應該去查，如果有家族史可再提前5年，也就是45歲去查可能會比較好。但是不是PSA高就說明是前列腺癌呢？
　　由於能影響PSA的因素太多，薛蔚教授再三強調：“一定要明確升高原因。有的時候吃了保列治的，PSA會低，我們要進行一個倍增；有的時候，比如說這個人前列腺發炎了，PSA也會高。”說到此，薛主任還想起了他前兩天遇到的一位要做前列腺癌根治術老先生，也是這個情況。
　　這位病人手術之前說自己PSA600多,讓薛教授大吃一驚。PSA600多怎麼行前列腺癌根治手術呢？後來瞭解下來才知道，這位病人夜間尿頻尿急還發燒，急性前列腺炎發作，所以導致PSA如此高。
　　除此以外，直腸直檢、做膀胱鏡、插導尿管等也可能會引起PSA增高，醫生要全面的去分析，不要讓病人受過多驚嚇。
　　與西方國家的人種相比，查出中國人高PSA的機會更多，因為中國人前列腺炎發病率高，而且中國人還有喜歡騎自行車代步，這也是會有影響的。
　　穿刺結果是診斷金標準
　　“診斷前列腺癌不管是看片子，做直腸指檢還是查PSA，得到的結果還都是‘猜’，要得到確切的結果只能做穿刺，穿刺才是診斷前列腺癌的金標準。”薛蔚教授笑稱這就像男女相親一樣，照片和真人總是有些差距，能不能成還要靠實際接觸才知道。
　　由於前列腺穿刺出血可能影像學分期，因此活檢應在影像學檢查之後。一般來說，穿刺的針數現在都在10到12針左右，當然也有的醫生會穿20針以上，“10加X”穿法的併發症率不會明顯提高，但是陽性率會提高，因此權衡下來“10加X”是比較一個好的選擇。
　　做穿刺之前稍微摸一摸前列腺，有的急性前列腺炎的病人穿刺會有大麻煩，不要小看前列腺這個小器官，感染起來，後果很嚴重。
　　前列腺癌治療手段強調個性化
　　薛教授指出：“前列腺癌比較特殊，大家在討論肝癌、胃癌和腎癌等病例的治療方法時，找10個醫生來討論，得到的結果往往可能只有一兩種，也就意味著大家的意見相對來說比較統一。但前列腺癌就完全不一樣了，你找10個醫生，可能有十三、四種解決方法出來，因為其個體性太強了。”
　　前幾年，晚期前列腺癌不主張開刀，一般都是主張內分泌治療，特別是針對一些進展性的前列腺癌。但是現在最新的理念，卻是提倡積極治療，在一些晚期前列腺癌患者中，開刀效果會更好。“以前前列腺癌四期是絕對不提倡開刀的，但現在新的臨床證據表明，做手術治療可使患者獲益。所以前列腺癌的治療手段變化很多。每個醫生的看法不太一樣，主要還是看效果。”
　　採訪結束時，薛主任對我們說：“早期發現前列腺癌，讓病人得到規範治療，醫生當務之急就是要做到‘疏而不漏’，並不是說要把所有人全都群篩一遍，這樣一來，也沒有臨床和醫療經費可以支撐。我們需要的是遵循疾病的自然變化，把那些可疑的病人篩出來，給他制定合適的治療方案。這才符合現在國際上都提倡的‘精準治療’的理念。”