在中國，專家對前列腺癌的早期診斷有何共識？

　　我國前列腺癌發病率逐漸升高，多數地區新確診患者中晚期比例高於歐美國家，這將對我國前列腺癌患者的治療效果及長期生存產生直接影響。為促進泌尿外科同道科學、規範地開展前列腺癌早期診斷工作，編寫成員在《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》的基礎上，結合我國前列腺癌早期診斷現狀，參考國外指南中的相關內容及最新文獻報道，首次形成此“中國前列腺癌早期診斷專家共識”。
　　前列腺癌發病率有明顯的地域和種族差異。在世界範圍內，前列腺癌發病率位居男性惡性腫瘤第2位。我國前列腺癌發病率較低，但近年來呈顯著上升趨勢。自2008年起，前列腺癌已成為泌尿系統發病率最高的惡性腫瘤，2009年的發病率達到9.92/10萬。國內前列腺癌發病率城鄉差異較大，特別是大城市的發病率更高。2009年北京、上海、廣州的前列腺癌發病率分別達到19.30/10萬、32.23/10萬和17.57/10萬。目前學術界較為公認的前列腺癌早期臨床診斷模式為“三階梯”法：①通過血前列腺特異性抗原(PSA)等腫瘤標誌物檢查和直腸指檢(digital rectal examination，DRE)發現可疑病例；②視具體情況，選擇經直腸前列腺超聲(transreetal uhrasonography，TRUS)、多參數磁共振掃描(MRI)等影像學檢查完成可疑病灶的定位診斷；③通過TRUS引導下的前列腺系統活檢獲得病理診斷。
　　一、PSA檢查
　　1、PSA篩查：基於PSA的前列腺癌篩查特指在沒有症狀的特定健康男性人群中進行PSA檢查，目的是早期發現前列腺癌，並最終降低其病死率。
　　PSA作為單一檢測指標，與DRE和TRUS比較，具有更高的前列腺癌陽性診斷預測率。然而，在健康男性人群中進行的PSA篩查可能會帶來前列腺癌的過度診斷、過度治療，這種篩查制度的利弊已在歐美國家引起了廣大臨床醫生的激烈爭論。國內尚無PSA篩查的相關制度，也沒有大規模的PSA篩查研究，因此國外一些大型的前列腺癌篩查研究結果值得國內醫生借鑑和思考。
　　歐洲的ERSPC篩查研究明確了PSA篩查可降低前列腺癌病死率，提高遠期生存率。然而其中23％～42％的確診病例為偶發癌(incidental cancer)，反映了PSA篩查帶來的過度診斷現象。另一項前列腺癌、肺癌和結腸癌篩查的隨機對照試驗PLCO也同樣顯示PSA篩查導致前列腺癌過度診療的情況。
　　美國泌尿外科學會(AUA)和美國臨床腫瘤學會(ASCO)建議50歲以上男性每年應接受DRE和PSA檢查，對於有前列腺癌家族史的人群，年度PSA檢查應從45歲開始。70歲以下的男性能從PSA檢查中獲益，但大於70歲或預期壽命少於10年的男性不納入PSA篩查人群。
　　結合國內外PSA篩查的相關文獻依據，本共識專家組建議：在通過國內大型前列腺癌篩查研究獲得具體數據之前，目前不宜在國內推廣基於整體人群的PSA篩查工作。
　　2、臨床PSA檢查及結果判定：PSA檢查不同於PSA篩查，我國臨床PSA檢查往往發生在泌尿外科門診及年度健康體檢。臨床PSA檢查需注意以下幾點。
　　(1)PSA檢查指徵：①50歲以上伴有下尿路症狀的男性需行PSA檢查；②有前列腺癌家族史的男性，PSA檢查時間宜提前到45歲；③DRE或前列腺影像學檢查異常的男性也應進行PSA檢查；
　　(2)檢測頻率：0)45～49歲、DRE正常、PSA>1ug/L者，1―2年複查PSA；②DRE正常且PSA≤1ug/L者，50歲時複查；③50歲以上如DRE正常、PSA<3ug/L且沒有其他穿刺適應證，1―2年複查PSA；
　　(3)影響因素：影響血清PSA水平的因素包括前列腺機械性擠壓(如DRE、尿瀦留、膀胱鏡檢查等)以及尿路感染、血尿等因素，故檢查應在射精24h後，膀胱鏡檢查、導尿等操作48h後，DRE檢查1周後，前列腺穿刺1個月後進行，建議PSA檢測時同期行尿常規檢查以排除血尿和/或炎症的影響；
　　(4)PSA正常值：血清總PSA(tPSA)>4.0ug/L為異常，對初次PSA異常者建議數週後複查。血清PSA受年齡和前列腺大小等因素的影響，有數據顯示我國男性不同年齡段PSA水平分別為40―49歲≤2.15ug/L，50～59歲≤3.20ug/L，60―69歲≤4.10ug/L，70～79歲≤5.37ug/L，均低於西方國家男性。
　　3、PSA衍生指標：一般認為當PSA介於4～10ug／L(灰區)時，為避免不必要的穿刺，可使用以下PSA衍生指標。
　　(1)遊離PSA比值(％fPSA)：遊離PSA可提高PSA處於灰區的前列腺癌檢出率。推薦以0.16作為％fPSA參考值，％fPSA>0、16時穿刺陽性率為11.6％，<0.16時穿刺陽性率為17.4％，<0.10時穿刺陽性率高達56％。
　　國內多中心研究結果顯示：①％fPSA能提高前列腺癌的診斷率15％～20％；②>60歲人群中，％fPSA的診斷效能優於PSA單獨使用；③國人％fPSA適用範圍可擴展至PSA 4～20ug/L的人群；
　　(2)PSA密度(PSAD)：即血清PSA值與前列腺體積的比值，正常值應<0.15。當患者PSA在正常值高限或輕度增高時，使用PSAD可指導醫師決定是否進行穿刺活檢或隨訪；
　　(3)PSA速率(PSAV)：即PSA在單位時間內的變化量，通過在2年內至少檢測3次PSA計算得出，其正常值為每年<0、75ug/L。前列腺癌的PSAV顯著高於良性前列腺增生及正常人群，如果每年PSAV>0.75ug/L，應懷疑前列腺癌的可能。
　　二、潛在的前列腺癌早期診斷標誌物
　　近年來，PSA以外的一些其他前列腺癌標誌物也逐漸被認為具有潛在的診斷價值。
　　長鏈非編碼RNA前列腺癌抗原3(prostate cancer antigen 3，PCA3)基因已被美國FDA批准作為診斷前列腺癌的標誌物。在PSA升高的患者中，使用PCA3作為診斷標誌物比使用tPSA、％fPSA等更能提高前列腺癌的診斷準確率。EAU指南推薦在初始前列腺穿刺陰性，但仍懷疑前列腺癌的患者中進行PCA3檢測。融合基因TMPRSS2一ERG被發現在歐美前列腺癌人群中有較為廣泛的存在，同樣可提高前列腺癌的診斷準確率。遊離PSA的分子異構體p2PSA於2005年被美國FDA批准為前列腺癌的檢測指標，基於p2PSA的前列腺健康指數(prostate health index，PHI)診斷前列腺癌的準確性及特異性均優於PSAll41。
　　鑑於前列腺癌顯著的種族差異性，對這些新型診斷指標能否直接用於國內臨床工作需持謹慎態度。與此同時，國內一些最新的研究也發現了一些國人特有的前列腺癌早期診斷指標，這些研究成果進一步在國內進行多中心臨床驗證後，對提高我國前列腺癌的早期診斷率必有助益。
　　三、DRE
　　DRE簡便易行，受檢患者無痛苦，是前列腺癌早期診斷的重要檢查手段，編寫組成員建議泌尿外科醫師必須熟練掌握DRE操作技能。大多數前列腺癌起源於前列腺的外周帶，腫瘤體積超過0.2ml時容易被DRE檢出。約18％的前列腺癌患者是單獨經由DRE發現的，而且DRE異常的患者往往具有更高評分的前列腺癌。
　　四、影像學檢查
　　1、TRUS：TRUS檢查中，典型的前列腺癌外周帶低迴聲結節徵象並不常見，尤其對於早期前列腺癌患者，TRUS檢查價值有限，診斷特異性較低。此外，單純TRUS引導下的興趣點穿刺並不能取代系統穿刺；
　　2、MRI：MRI在前列腺癌診斷中的價值近年來獲得越來越廣泛的認可，尤其是結合波譜分析、動態彌散加權等序列的多參數MRI技術，對前列腺癌的早期診斷和臨床分期均有較大的價值。由於早期前列腺癌病灶體積小，呈多灶性、分散性生長，因此對於初次穿刺陰性的患者，通過TRUS與多參數MRI影像融合技術可實施前列腺靶向穿刺活檢，國外文獻報道可提高約20％的早期前列腺癌檢出率；
　　3、其他：CT及全身核素骨掃描技術在前列腺癌早期診斷中的臨床價值有限，僅對判斷淋巴結、骨骼轉移具有輔助作用。
　　五、前列腺穿刺活檢
　　前列腺穿刺活檢是確診前列腺癌最可靠的手段，準確、有效的前列腺穿刺活檢對於早期前列腺癌的診斷有重要意義。一項中國前列腺癌聯盟(CPCC)開展的前列腺穿刺活檢現狀調查結果顯示，我國前列腺穿刺活檢患者與歐美國家相比具有年齡大、PSA高、前列腺體積小、Gleason評分高、陽性率低等特點。這可能與不同地區採取的穿刺策略不同有一定關係。
　　本共識建議的前列腺穿刺活檢指徵包括：①DRE發現前列腺結節，任何PSA值；②MRI、TRUS等檢查發現異常，任何PSA值；③PsA>10ug/L；④PSA 4～10ug/L，f/t PSA異常或PSAD值異常。
　　當PSA為4～10ug/L時，如％fPSA、PSAD、影像學檢查均正常，應嚴密隨訪。穿刺應該同時考慮患者的年齡、合併症和治療結果。國外一些常用的風險計算工具，如Sunnybrook、ERSPC等，可以用來預測個體的穿刺陽性風險，是減少不必要穿刺的重要工具。但這些基於國外樣本建立的預測模型在我國人群中使用需經過跨人種的臨床驗證。
　　初次穿刺陰性後重復穿刺活檢的指徵包括：①首次穿刺病理發現非典型性增生或高級別PIN，尤其是多針病理結果如上；②複查PSA>10ug/L；③複查PSA 4～10ug/L，％fPSA、PSAD值、DRE或影像學表現異常，如TRUS或MRI檢查提示可疑癌灶，可在影像融合技術下行興趣點的靶向穿刺；④PSA 4一lOug/L，％fPSA、PSAD、DRE、影像學表現均正常的情況下，每3個月複查PSA。如PSA連續2次>10ug/L或PSAV每年>0、75ug/L。
　　前列腺穿刺活檢需在超聲引導下實施，建議常規使用預防性抗生素及局部麻醉。經直腸穿刺臨床使用更為廣泛，經會陰穿刺與經直腸穿刺具有相似的前列腺癌檢出率。穿刺針數：體積30―40ml的前列腺需接受不少於8針的穿刺活檢，10～12針系統穿刺是臨床使用最為廣泛的基線(初次)前列腺穿刺策略。前列腺穿刺的主要併發症包括血尿、血精、感染等。