前列腺腫瘤如何精確診斷和個體化靶向治療？

　　1、亞專業介紹
　　泌尿的發展離不開臨床醫療模式的改革和青年人才的培養，黃翼然教授將其歸為“小專家”模式。現代醫學的發展，已經到了專科細分的階段，以泌尿科為例，過去泌尿科是普外科下的一個科室，後來由於亞專科發展越來越精深，很多醫院都將泌尿科獨立，建立完整的人才團隊。而近些年，泌尿科之下又發展出更加細分的專病學科，如泌尿系統結石、腎臟腫瘤、膀胱疾病、前列腺疾病等，“醫學知識日新月異，任何人都不可能熟悉多種疾病，只有專攻一個領域，才能走在行業的前沿”。在這樣的規律下，黃翼然在科室內創新機制，讓年輕醫生儘早把精力集中到某一疾病上，培養他們成為“小專家”。“傳統的科室管理模式，是一種‘金字塔’模式，大量年輕醫生圍繞著大專家轉，這對年輕人的積極性是一種挫傷。”大型三甲醫院多年沿襲的做法是，一名醫學生畢業經過住院醫階段成為主治醫師時，尚不能獨立組建自己的團隊專攻某一亞專科，只有在晉升為副主任醫師，即患者口中的“專家”後，才有如此的發展空間。而黃翼然卻要求，主治醫師就要有自己專業上的側重點，拉起自己的“隊伍”，鑽研一兩種疾病。
　　“小專家”模式還讓年輕醫生們得到了科研上的“意外”收穫。由於在專病上的鑽研，“小專家”在特定疾病上的病例數和手術量非常大，他們也有精力完善患者的隨訪數據，這樣，“小專家”手上就積累了大量非常有價值的臨床數據。這些數據是科研的基礎，在科研人員看來仿若“珍寶”。有了這些數據“珍寶”，“小專家”可以尋找科研機構合作研究，逐漸也有科研機構主動找他合作。
　　“以病人為中心”是現代醫學的發展重點，而“小專家”模式正是實現這一目標的方法之一。“小專家”的湧現，首先是增加了優秀醫療資源的總量，在此基礎上，醫生專攻一種疾病，手術質量提高，手術併發症減少，住院時間大大縮短，治療效果得到提升，患者的費用則相應減少。前列腺增生手術，過去採用電切技術，患者平均住院時間為4天，激光前列腺剜出新技術應用後，平均住院時間只需要1.5天。技術的進步不僅降低了患者的醫療費用，也使得有限的醫療資源可以服務更多的患者。
　　還有一個重要的改變是，當醫生專注於一種疾病，他可以有精力掌握更加豐富的治療方法，給患者提供更周全的治療方案。
　　人們普遍的印象是，外科醫生只會開刀，很多腫瘤病人都有這樣的困惑：找外科醫生只能開刀，找內科醫生只有放化療。現代醫學的分科日趨精細，帶來的副作用是“只見樹木不見森林”。如腎臟腫瘤的治療方案，有傳統開腹手術，也有腹腔鏡微創，還有機器人輔助的手術，此外，激光、微波、射頻、冷凍等等技術都已經成熟。醫生該給病人制定怎樣的治療方案？還是說醫生會甚麼就給病人選擇甚麼技術？醫生不可能樣樣都會。“沒有一種技術是萬能的。”這時就需要“小專家”和“大專家”，泌尿科和協作科室，院內和院外，進行全面的多學科協作病例討論。泌尿科每週留出固定的時間進行病例討論，遇到疑難雜症全科室會診，年輕醫生有問題隨時可以諮詢資深的專家。科室內的交流不僅形成了制度，更是一種文化氛圍。多學科會診還不限於科室內部，一個泌尿科的腫瘤病例，可能會聚攏腫瘤科、放療科、病理科的醫生一起會診，這種形式被稱為多學科診療（MDT模式）。“發揮集體的智慧，大家討論，集思廣益，達成共識。我們醫生考慮得周全，病人就少受很多痛苦，花費也自然會減少。”
　　2、前列腺癌簡介
　　隨著人口老齡化、環境變化以及生活方式的日益西化，我國泌尿系統腫瘤的發病率連年升高。近年發展最為迅速的前列腺癌高居我國男性惡性腫瘤發病的第五位，並且呈現逐年上升態勢。然而，在這種形勢下，國人泌尿腫瘤生存率並不樂觀。以前列腺癌為例，我國前列腺癌患者5年生存率僅有53.8％，而歐美國家這一數字為90％，相去甚遠。需改變國人前列腺癌診治難題，規範化的早期診斷和多學科綜合治療將有效改善我國前列腺腫瘤的診治現狀。
　　3、前列腺腫瘤的早期精確診斷
　　早期發現對前列腺腫瘤的臨床療效具有重要意義。中晚期前列腺癌患者的5年生存率僅有35％，而早期前列腺癌患者及時接受根治性治療，10年的生存率可達95％以上。
　　雖然各界一直在呼籲泌尿系統腫瘤的早發現早治療，但是在我國，前列腺腫瘤發現的還是不夠“早”。相較於歐美國家，我國前列腺腫瘤晚期患者的比例居高不下，晚期前列腺癌患者比例佔到了80％以上，這意味著絕大部分患者不能獲得治癒，而在美國，這一數字不到10％。因此，確診前列腺腫瘤需要多方協作，包括泌尿外科、放射診斷科、超聲科、檢驗科、核醫學科等等，精確的腫瘤標誌物結合先進的影像技術，以及個人的健康意識的提高，將為更多前列腺腫瘤患者爭取到根治的機會。數據表明，50歲以上的中年男性每年一次PSA檢查，對於前列腺癌的早期發現具有重要價值。日常生活中，一旦發現PSA水平升高、肉眼血尿或影像檢查發現異常病變時，應及時到專科醫院接受規範化的診治。
　　主要的檢查有：ECT骨掃描、胸部CT、內臟B超、盆腔MRI或CT等。做這些檢查的目的主要是對病情進行全面的評估，判斷疾病是早期還是晚期，腫瘤是侷限於前列腺內還是已經發生了遠處臟器或淋巴結轉移。如胸部CT可以觀察有無肺部轉移；內臟B超可以觀察肝臟、脾臟、腎臟等重要臟器有無轉移；ECT骨掃描更為重要，可以鑑別有無骨骼轉移；盆腔MRI或盆腔CT可以判斷盆腔淋巴結有無腫大；而MRI還可進一步觀察前列腺局部有無向外侵犯至精囊腺、直腸和膀胱頸部。這些檢查的結果對患者治療方案的選擇起到決定性作用。
　　對前列腺穿刺活檢組織的病理檢查是目前前列腺癌確診的金標準。所謂病理診斷就是通過將腫瘤完整切除或切取一部分腫瘤組織，經過很多步驟的處理後，由病理科醫生通過顯微鏡觀察組織細胞的形態和其他內在特徵，分析判斷出腫瘤的最終診斷。而穿刺目前成為泌尿外科、影像科、超聲科關注的重點。穿刺的方式、穿刺的時機、穿刺的靶點選擇、穿刺的針數，無不成為大家討論的熱點。目前國際上越來越採用超聲引導下經會陰前列腺穿刺活檢術。該術式感染和出血的概率大大降低，無需特殊腸道準備，而且可與核磁共振等影像學技術結合，施行頸精確靶向穿刺，為下一步靶向治療打下堅實基礎。仁濟醫院還提供無痛穿刺，讓我們的患者免去穿刺帶來的緊張和焦慮，更好地接受穿刺檢查，以早期明確診斷前列腺腫瘤！
　　4、前列腺腫瘤的靶向局部治療
　　為了既能達到根治腫瘤的效果，又能更好的提高生活質量，現代腫瘤治療的理念已經由傳統的“各自為戰”轉向個體化的多學科綜合治療模式。來自腫瘤外科、內科、放射治療、病理、影像等各個學科的專家，針對患者具體的病情，腫瘤生物學特點以及個人需求等，將各種診治方案有機的結合起來，“量身定製”，讓更多患者從中受益。
　　近年泌尿系統腫瘤先進的診治手段不斷湧現，如3D腔鏡微創手術，冷凍和射頻治療的出現為前列腺癌、腎癌、膀胱癌、陰莖癌等泌尿腫瘤的診治提供了強有力的技術支持。其中，前列腺冷凍手術已經成為前列腺腫瘤的有效選擇方式。
　　前列腺冷凍手術（Cryosurgery of the prostate , CSAP）治療前列腺癌是美國近十餘年來新發展的微創治療技術，因其具有創傷小、效果佳、併發症少、康復快、便於重複治療等特點，在美國等發達國家已經得到廣泛臨床應用，現已經成為首選治療方法之一，特別對不適合根治手術的老年男性患者或放療後局部復發的前列腺癌患者，鑑於其創傷小、療效確切的特點，具有特殊的價值。雖然我國CSAP起步較晚，但已經開始受到關注。上海仁濟醫院泌尿外科積極探索並開展CSAP治療，希望通過該項新技術及機器人手術的引進，為善我國PCa的治療現狀，提高PCa的總體治療水平。
　　冷凍技術應用於前列腺疾病的治療，已經有半個世紀的歷史。1993年，美國（Endocare）公司開發出氬氦冷凍治療系統，使溫度的精確控制成為現實，使腫瘤微創治療成為可能。該技術於1998年獲美國FDA批准，主要用於前列腺癌治療，由此，進入了全新發展階段。目前，CSAP是在經直腸超聲引導，將冷凍探針經皮會陰部定位穿刺至靶腫瘤區域，啟動氬氣，調整輸出功率在100％~10％之間，以控制冷凍範圍。12~15分鐘後氦氣升溫，完成一個治療循環。共進行2個循環。術中，採用循環溫熱生理鹽水方法保護尿道，全部操作均在直腸超聲監測下進行，具有靶向治療特性。
　　2008年12月，美國泌尿學會（AUA）發佈了《前列腺癌冷凍治療最佳實踐聲明》，對CSAP作為早期PCa患者首選治療或復發患者挽救性治療的療效、安全性和適應證進行了評價，對CSAP治療效果給予了肯定。同時，《聲明》還制定了治療相關最佳臨床實踐方法，具有重要的臨床指導和借鑑意義。2008年，美國學者科恩（Cohen）等研究CSAP治療370例前列腺癌患者結果顯示，CSAP長期隨訪結果可與外科手術相媲美，而且尿失禁、尿道-直腸瘻等併發症發生率低，具有廣泛的臨床應用前景。