肝硬化門靜脈高壓症（portal hypertension, PHT）的手術與腹部任何其它手術不同，手術適應證掌握不嚴、術式選擇不合理，將顯著增加術後併發症、再出血以及死亡的機會，手術風險極大。PHT手術方式的合理選擇須依據病人門靜脈血流動力學變化。門靜脈高壓時血流動力學最突出的表現是門靜脈壓力升高，而這是食道胃底靜脈曲張形成的主要因素。常用的術前血流動力學研究方法有多普勒超聲(DUS)，內鏡檢查，螺旋CT血管成像（CTA）、磁共振門靜脈系血管成像(MRPVG)，經動脈門靜脈造影及肝靜脈插管測壓、造影等。仔細評估上述研究結果，術前對術式大致可做出正確選擇。上海仁濟醫院膽胰外科陳煒
大多數病人依據術前詳盡的血流動力學研究對治療PHT的術式可作出合理的選擇。但是，由於每個病人發生血流動力學變化的病因和發生因素不盡相同，因此依據術中門靜脈壓力的變化結合術前血流動力學研究結果使術式選擇更科學、合理，手術治療效果更好。
術中可阻斷門靜脈主幹後分別測定肝側門靜脈閉鎖壓（HOPP）和髒側門靜脈閉鎖壓（SOPP）並計算最大灌注壓（MPP），MPP=SOPP-HOPP。MPP不依賴於門靜脈血流，主要反映門靜脈灌注量，此值越大，門脈灌注量越大，向肝的門脈血流越多；該值如呈負值則表示門靜脈血流有倒流現象，即出現離肝血流，故該值對PHT的手術選擇有重要參考價值。由於上述測壓方法有一定難度和風險，特別是測HOPP必須阻斷門靜脈後肝側門靜脈穿刺測壓，限制了該方法在臨床上的應用。
術中直接測定自由門靜脈壓（free portal pressure，FPP）是反映門靜脈壓力最可靠的方法，是客觀、量化的指標，一般認為門靜脈壓力≥ 22mmHg（30cmH2O）才有可能發生曲張靜脈破裂出血。而西方文獻常以肝靜脈梯度壓（HVPG）≥ 12mmHg為發生靜脈曲張和出血的閾值，HVPG是肝靜脈嵌入壓（WHVP）和遊離肝靜脈壓（FHVP）的差值，約等於自由門靜脈壓（FPP）減去下腔靜脈壓，下腔靜脈壓平均約7.35 mmHg（10cmH2O），因此國內門靜脈高壓症病人出血閾值比西方文獻報道高2~3 mmHg。
如果依據術中FPP壓力變化選擇手術方式，則必須使測壓結果準確。傳統的經胃網膜右靜脈穿刺插管導管不易進入腸繫膜上靜脈-門靜脈，而且每次取零點和用水柱法讀取數據的方法不可靠，結果誤差較大，準確性大受影響。為此，我們採用經結腸中靜脈右支插管至腸繫膜上靜脈-門靜脈，插管十分容易，導管插入至腸繫膜上靜脈-門靜脈的長度容易控制，大約15cm長。此外，我們將導管連接壓力換能器，零點固定在下腔靜脈水平，可以動態觀察壓力變化，除零點可能稍有誤差外，不同手術階段的變化結果不受影響。FPP測定時段是開腹後、脾動脈結紮後、脾切除後、分流後和斷流後。
為了探討術後再出血和腦病的發生與術中門靜脈壓力的關係，以及術中門靜脈壓力變化在手術方式選擇中的指導作用，我們總結了我院近7年來170例施行賁門周圍血管離斷術和聯合手術的病例資料，並按照術後FPP值將斷流病例分成高壓組（術後FPP值≥ 22mmHg）和低壓組（術後FPP值< 22mmHg）。
根據術中FPP值的動態變化，我們發現開腹後高壓組、低壓組和聯合手術組三組病人的FPP值差異無統計學意義。三組病人脾動脈結紮後FPP值均比開腹後顯著下降，脾切除後三組病人的FPP值變化均不明顯。斷流後高壓組的FPP值平均上升幅度較大，與開腹後比較已無顯著性差異；而低壓組的FPP值無明顯變化。聯合組在完成分流術後FPP值下降明顯，斷流後有所上升，但最終FPP指仍顯著低於開腹後，與低壓組斷流後比較無明顯差異。
從術後隨訪結果（4~69月）來看，斷流組共有15例發生再出血，其中高壓組再出血率顯著高於低壓組和聯合組。聯合組有3例術後發生再出血，均發生於術後1年。出血控制後MRPVG檢查發現脾腎靜脈吻合口栓塞，食管胃底曲張靜脈再形成。從術後腦病發生率來看，低壓組、高壓組和聯合組三組無統計學差異。
賁門周圍血管離斷術是目前治療門靜脈高壓症常用的術式，但術後再出血發生率高。其原因可能與斷流術後持續的門靜脈高壓狀態導致了門靜脈系統側支循環的重新出現，再次發生食管胃底曲張靜脈破裂出血以及門高壓胃病（PHG）有關。我們的研究顯示斷流術後門靜脈壓力的高低很大程度上決定了術後是否再出血。斷流術後FPP≥ 22mmHg的病例術後再出血的風險明顯高於FPP< 22mmHg的病例。因此，無論採用何種手術，目標是FPP降至22mmHg以下。斷流術後FPP降到出血的閾值水平以下時可考慮不行分流手術。
肝硬化門靜脈高壓症病人的FPP主要取決於肝內阻力、側支血管阻力和腹腔內臟血流量。脾動脈結紮、脾切除術的實質是一種減流手術，在糾正脾功能亢進的同時，可減少25％ ~ 40％的門靜脈血流。實際上，脾動脈結紮後FPP下降是整個門靜脈高壓症手術過程中壓力下降最明顯的過程，在切除脾臟後與結紮脾動脈後相比，FPP的變化不明顯。如果肝內阻力增加的程度較輕，仍有較多的向肝血流時，脾動脈結紮後FPP下降較明顯，表明脾動脈血流量增加在FPP中所佔比重較大，在脾切除及斷流後FPP基本上無變化，斷流術後FPP值多 < 22mmHg，通常不需再加行分流術；如果肝內阻力較大，自發性門體分流較多，則脾動脈結紮後FPP下降幅度較小，斷流術後FPP值多≥ 22mmHg。脾動脈結紮後FPP值對術式選擇起重要作用，FPP值較開腹後下降非常明顯或低於出血閾值（22mmHg) 2~3 mmHg，可行斷流手術，否則通常需行分流加斷流的聯合手術。
關於斷流術和分流術的操作先後順序各家報道不一，由於脾動脈結紮後FPP下降是整個手術過程中壓力下降最明顯的過程，如果結紮脾動脈後FPP沒有能降到出血閾值內，特別是脾切除後FPP不變或反有升高時，就應該考慮加行脾腎靜脈分流術，因為以後的操作不僅不會降低門靜脈壓力，反而會小幅上升。我們通常先行脾腎靜脈吻合術，因為FPP降低可使斷流術操作較容易；若反之，斷流操作時易出血，而且如斷流操作時間較長，有可能導致脾靜脈血栓形成。如果脾切除後不能判斷是否需行分流術時，可先作斷流術，然後根據FPP值和脾靜脈張力的變化決定是否加行分流術。
