胃腸道惡性腫瘤的預防和治療

　　1、性腫瘤的發病情況
　　我們在這裡談的胃腸道腫瘤，主要是指胃和大腸的惡性腫瘤，即癌。大家都知道，在胃腸道中被發現的腫瘤，部分是良性的，良性腫瘤在切除後不易復發，對機體危害較小，所以不多講了。上海東方醫院胃腸肛腸外科葛海燕
　　眾所周知，胃癌在全世界範圍內是發病率最高的癌症之一，據世界衛生組織癌控項目的統計數據，全球每年死於癌症的患者高達700萬，其中死於胃癌的患者佔了70萬例。全球範圍，胃癌的發病率男性佔第二位，女性佔第四位，東亞國家（日本、朝鮮、韓國、中國）是胃癌高發地區。胃癌是我國的第二大常見腫瘤，好發年齡50歲以上，每年新增46萬人，死亡人數為每年45萬人。根據世界衛生組織資料，2010年中國胃癌病人佔全球的47％。
　　大腸癌在世界各國的發病率都很高，是世界上最常見的惡性腫瘤之一，在歐美髮達國家其發病率居惡性腫瘤的第二位。我國過去的統計資料其發病率一般在第五、六位左右，但是從近年流行趨勢來看，隨著人們生活方式及飲食結構的改變，我國的結腸癌發生率也呈明顯上升趨勢，一般地區大約為每10萬人中發病20例，上海更高達每10萬人中40餘例。
　　直腸癌的發病率佔消化道癌症中的第二位。我國直腸癌的特點為：其一，中下段發生率高；其二，青年人發生率高；第三，根治性切除後5年生存率為60％左右，早期癌症術後5年生存率達80％-90％。
　　2、胃腸道的結構與功能
　　胃腸道是一個整體，但各有分工，又互相影響。
　　胃是人類貯藏和消化食物的器官。 胃上接食道，下連十二指腸。胃有三大主要功能：是吞嚥之後食物的容器；分泌胃酸、胃蛋白酶等消化酶；研磨食物，使固體食物磨碎、變細，與胃液充分混合，成為糊狀食糜，便於小腸吸收。
　　小腸長約3至5米，主要負責吸收營養物質。其具體過程為：第一步，在膽汁、胰液消化酶作用下，使從胃裡送來的糊狀食糜發生三種化學變化，即使澱粉類轉化為葡萄糖、果糖，使蛋白質轉化為氨基酸，使脂肪轉化為甘油三酯和脂肪酸；第二步是吸收水、電解質、糖類、氨基酸、脂肪酸、維生素、鐵及微量元素等。
　　Y腸是大腸中盲腸到直腸的一段，正常成人的長度為1.5米左右，它的功能是吸收水分和鹽，形成和輸送糞便。
　　直腸是大腸的最後一部分，與肛門相通，其作用是儲存糞便。當直腸中的糞便積累到一定程度後就會向大腦發出通知，人就會排出糞便。
　　3、道惡性腫瘤的影響因素
　　下面我想介紹影響人類罹患胃腸道惡性腫瘤的五方面影響因素。
　　第一是先天的遺傳因素。以胃癌為例，若有血緣關係的親屬曾患胃癌，那麼這一人群胃癌發病率比對照組高4倍。遺傳易感性在結腸癌發病中具有更加重要的因素，如家族性腸息肉病是公認的家族性疾病，一個成年的家族性腸息肉病患者，隨著年齡的增加，其息肉遲早會發生癌變。遺傳性非息肉性結腸癌也是一種具有遺傳因素的結腸癌，這些人的錯配修復基因發生突變，很容易發生結腸癌。
　　第二是飲食因素。有下列飲食習慣者易患胃癌：長期食用薰烤、鹽醃食品，食品中亞硝酸鹽、真菌毒素、多環芳香烴化合物等致癌物含量高；食譜中缺乏新鮮蔬菜與水果。若嗜好過多的動物脂肪與動物蛋白飲食，缺乏新鮮蔬菜與富含纖維素食品的人，易患結腸癌。同時，黴變的穀物含有多種真菌毒素，經常食用黴變的穀物，也容易得胃腸道癌。例如穀物中的黃麴黴毒素，不但強烈致肝癌，也可能引起胃腸道癌症。
　　第三是環境因素。環境汙染對腫瘤的發生發展具有重要影響：空氣汙染，汽車尾氣、工業廢氣、廢水、廢渣中含有大量致癌物質；水汙染、重金屬汙染會影響人類飲用水源以及土地，進而汙染蔬菜、水果、糧食及飲用水。這些都是罹患胃腸道惡性腫瘤的影響因素。近年來陸續報道的一些癌症村或者癌症高發地區，一個共同的特點就是與環境嚴重汙染有很大關係。
　　第四是不良生活嗜好與習慣。比如，吸菸者的胃癌發病率比不吸菸者高50％，而缺乏適度的體力活動與結腸癌有一定關係，嗜食煙燻、烤制食品有可能攝入苯丙吡等致癌物，嗜食醃製魚類和肉類則可能為亞硝胺鹽、細菌肉毒素等所害。
　　最後是胃腸道疾病因素。胃息肉、慢性萎縮性胃炎、胃部分切除後的殘胃、巨大的良性潰瘍等，都是癌前病變，它們沿下列途徑導致癌症：慢性炎症→胃粘膜腸上皮化生→不典型增生（輕、中、重）→癌變。同時，家族性腸息肉病是公認的癌前病變，結腸腺瘤、潰瘍性結腸炎、結腸血吸蟲肉芽腫，與結腸癌的發生密切相關。家族性腸息肉病、直腸腺瘤、尤其是絨毛狀腺瘤可能引發直腸癌。
　　4、腸道惡性腫瘤的症狀
　　胃癌。早期胃癌多無明顯症狀，少數人可有噁心、嘔吐、類似潰瘍病的上消化道症狀。因此，早期胃癌的診斷率很低。上腹部疼痛、食慾下降、體重減輕是進展期胃癌的最常見症狀。
　　結腸癌有四方面症狀：其一，排便習慣改變與糞便性狀改變常為最早出現的症狀，表現為排便次數增多，腹瀉，便秘，或者腹瀉與便秘交替出現，糞便中帶血、膿或者粘液；其二，腹痛是早期症狀之一，常為定位不確定的持續性隱痛，或者僅為腹部不適或腹脹感；其三，有腹部腫塊，多為瘤體本身，有時可能是梗阻近側腸腔內的糞塊；最後是腸梗阻症狀，大多已經是結腸癌的晚期症狀，腫瘤導致腸腔縮窄或者堵塞腸腔所致。
　　直腸癌的早期無明顯症狀，癌腫破潰形成潰瘍或感染時才出現如下症狀：一是直腸刺激症狀，表現為便意頻繁，排便習慣改變，肛門下墜感、排便不盡感、裡急後重感；二是腸腔狹窄症狀，表現為大便變細、變形、在圓柱狀的糞塊表面帶有凹槽，直至排便困難；三是癌腫破潰感染症狀，糞便表面帶血與粘液，出現膿血便。所以對於便血要高度重視，不要輕易地以為是痔瘡出血，尤其是以往有痔瘡病史者。如果出現出血加重、反覆不愈等情況，要及時就醫。出現症狀後的就醫檢查。
　　
　　5、醫院常用的五大類檢查手段
　　一是內窺鏡檢查。內窺鏡是一個配備有光源的軟管，它可以經口腔進入胃內或經其他天然孔道進入體內，利用內窺鏡可以直接觀察到胃腸道粘膜表面的各種病變，是其他影響學檢查方法不能替代的檢查手段。內窺鏡又分幾種。
　　1、胃鏡是發現胃腫瘤的最佳手段。對於胃黏膜糜爛、潰瘍、腫塊等病變，可以取材活檢，做出病理診斷。現代胃鏡技術還能夠對微小腫瘤、黏膜內癌進行胃鏡下切除，真正達到微創治療的目的。
　　2、結腸鏡是發現結腸腫瘤的最佳手段。在結腸鏡下可以清楚地看到腸壁表面的充血、糜爛、潰瘍、息肉、腫塊等各種病變，對病變組織進行活檢，並且能夠在鏡下切除小的息肉和腫瘤。
　　3、直腸鏡（肛門鏡）是檢查直腸病變的最便利手段，直腸鏡的長度為10釐米，能夠清楚地看到中下段直腸的粘膜表面病變。直腸鏡的另一個優點是在檢查之前無需進行腸道準備，便於在門診或體檢中應用。
　　4、膠囊內鏡，又稱“醫用無線內鏡”，是近幾年興起的胃腸道疾病檢查新技術。膠囊內鏡的基本原理是通過一個內置攝像與信號傳輸裝置的智能膠囊，藉助胃腸道的蠕動使膠囊在胃腸道內運動並拍攝圖像，醫生利用體外的影像工作站，瞭解病人的胃腸道情況，從而對病情做出診斷。膠囊內鏡具有無創傷、無導線、無痛苦、無交叉感染、不影響患者的正常工作等優點，克服了傳統的插入式內鏡所具有的耐受性差、不適用於年老體弱和危重病人等缺陷，是小腸疾病診斷的首選方法。其缺點是對於內腔較大的臟器（胃）難以看清全貌，如果小腸有狹窄、梗阻時不宜採用（難以排出膠囊）。
　　5、電子小腸鏡（全稱為雙氣囊電子小腸鏡）是近年來新興的小腸內鏡檢查技術，它在原先的推進式小腸鏡頂端加裝一個外套管和氣囊，可抵達迴腸中下段甚至末端迴腸。電子小腸鏡具有視野廣、圖像清晰，並可行內鏡下活檢及相關治療等優點。如果採用徑口與經肛側分別進鏡相結合的方式，有可能使整個小腸得到全面、徹底的檢查。但是由於電子小腸鏡管徑很細，小腸又很長，並且在腹腔內摺疊盤繞，在檢查過程中有可能發生腸道黏膜損傷、穿孔和出血、術後腹痛和腹脹等併發症。
　　近年來的臨床實踐證明，對於胃腸道腫瘤高發人群（比如具有遺傳因素、胃腸道息肉病史等），即使沒有前期症狀，也應當定期進行內窺鏡檢查，以排除患癌的可能性。來自國外的研究資料表明，對於中老年人群、具有胃腸道腫瘤罹患因素者，定期進行胃鏡或者結腸鏡普查，對普查發現的胃腸道息肉病變及時摘除，還能夠降低胃腸道惡性腫瘤的發病率與死亡率。
　　二是大便隱血試驗。大便隱血試驗可以檢查出消化道的微量出血（5毫升），是當今胃腸道腫瘤普查中使用最廣泛而且評估最多的一項試驗，並且具有快速簡單、無痛苦、便於反覆應用等顯著優點。對於一個反覆多次大便隱血試驗陽性的患者，無論年齡與性別，都應該進一步做胃腸道腫瘤的排查。
　　三是影像學檢查，這類檢查在各級醫院都被廣泛採用，有助於判斷腫瘤的大小、周圍臟器浸潤、遠處轉移情況，對於評估腫瘤分期、治療方案的制定具有重要價值。
　　1、B超，可以瞭解肝膽胰等實質臟器的情況（多種原發癌、轉移癌的可能），對胃腸道腫瘤本身的價值較小。
　　2、CT，可以瞭解腫塊的部位、大小、侵潤的深度、與周圍臟器的關係、淋巴結轉移與否、腫塊性質的初步判斷、腫瘤分期的評估依據；是手術前重要的檢查項目之一。
　　3、核磁共振，即MRI，它與CT互補，意義基本相似。
　　4、PET-CT，全稱叫正電子發射斷層顯像/X線計算機體層成像。它在腫瘤、心臟和腦部疾病的診斷和療效評估中具有獨特的優勢，常用於多數腫瘤的診斷、分期和治療評估並進行精確定位，特別適合確定胃腸道腫瘤有無遠處轉移，或者瞭解術後腫瘤復發。
　　四是病理學檢查。
　　病理學檢查是診斷腫瘤的金標準。按取材途徑不同可以分為兩種：一是內鏡活檢，對於胃、腸鏡檢查中發現的粘膜病變，都需要做組織活檢，明確其性質，從而為制定治療方案提供病理依據。比如同樣是息肉病變，如果病理檢查結果是惡性的，就需要做根治性切除手術，而如果是良性的，可以在內鏡下摘除或者局部切除就可以。二是手術切除標本，全面取材，進一步明確腫瘤性質、分化、病理類型、淋巴結轉移情況、必要時行免疫組化檢查，為制定腫瘤病理分期、化療、放療方案提供確切依據。
　　6、腸道惡性腫瘤的治療原則
　　對於胃腸道惡性腫瘤，目前的治療原則是採用以手術根治性切除為主，輔助化療、放療、免疫治療的綜合療法。
　　在手術方面，特別強調早期發現與早期手術，無論是胃癌、結腸癌還是直腸癌，如果能夠在早期階段進行根治性手術，絕大多數病人都能達到5年以上的生存期，相當多的病人能夠長期存活。反之，如果手術時已經屬於腫瘤的晚期階段（IV期），手術後能生存5年的還不到5％。對於那些已經失去根治切除機會的病人，採用姑息性手術，也能達到改善症狀，延長生存時間的目的。
　　除了手術以外，化療、放療、免疫治療對於胃腸道惡性腫瘤也有一定的價值。對於某一個具體病人來說，是否需要化療或者放療？採用甚麼化療或者放療方案？療程的長度是多少，都要遵循相應的指徵與指南。近年來的臨床實踐證明，對於晚期的胃腸道惡性腫瘤，先採用化療或者放療等新輔助方法治療，待腫瘤縮小、降期之後，再行手術，能夠增加根治性切除的機會，顯著提高手術效果和遠期生存機會。