一、適應證與禁忌證
一） 適應證
l、有症狀慢性結石性膽囊炎。
2、無症狀結石性慢性膽囊炎但結石大、多或膽囊壁增厚且薄厚不一。
3、無症狀膽囊息肉>10mm。
4、有症狀的膽囊息肉及其他良性隆起樣病變。
5、萎縮性膽囊炎。
6、急性膽囊炎，發作時間≤72者。
7、膽囊穿孔，需要探查。
二）潛在的禁忌證：
1、合併急性梗阻性化膿性膽管炎，生命體徵不穩定者。
2、結石性急性膽囊炎有嚴重腹內感染者。
3、合併急性壞死胰腺炎。
4、Mirrzzi綜合徵Ⅱ型。
5、疑有膽囊癌者。
6、合併嚴重高危內科疾病。
7、伴嚴重肝硬化，門脈高壓症。
8、伴有嚴重出血性疾病。
9、妊娠期膽囊結石手術可能引起流產、早產等。
10、麻醉禁忌證。
二、腹腔鏡膽囊切除圍手術期準備。
腹腔鏡膽囊切除術術前準備包括如下方面。
1、全面細緻的採集病史，瞭解病人的全身情況，尤其是影響手術的潛在危險因素更應重視。
1）心、肺、肝、腎功能情況。
2）有無黃疸史。
3）近期有無胰腺炎發作史。
4）近期有無排石治療史。
5）有無血液性疾病史。
6）有無傳染性疾病史。
7）既往腹部手術史。
8）有無體內金屬異物植入史。
9）有無長期服用抗凝藥物史，如阿司匹林。
10）其他相關病史。
2、術前常規實驗檢查，如三大常規、肝腎功能、凝血功能測定等。
3、術前常規胸片、心電圖檢查。
4、影像學檢查。
1） B超。
2） 肝膽胰CT （必要時）。
3） ERCP （必要時）。
4） MRCP （必要時）。
5、對70歲以上高齡患者，或有心肺疾患者，術前宜作心肺功能檢查，6、有內分泌、血液性等疾病有必要作相關檢查，必要時應及時請有關專科會診。各項生理指標儘可能在正常範圍內。
總之，全面的病史收集、完善的術前檢查，為術前正確診斷、手術難易評估、術中處理及術後治療提供充分的依據，有助提高LC安全性。
7、術前談話。
8、複雜LC手術時間較長，應置導尿管。
9、術前對症治療。
三、手術醫生資質要求。
（1）取得《醫師資格證書》和《醫師執業證書》；（2）具有普外主治醫師專業技術職務以上專業技術職務任職資格，有5年以上的膽道外科手術經驗，能獨立完成各種常規膽道外科手術（3）在經過省級衛生部門認可的三甲醫院腹腔鏡（膽道外科）治療相關專業不少於6個月的系統培訓並考試、考核合格；（4）在三甲醫院腹腔鏡（膽道外科）治療相關專業完成培訓後半年內，在上級醫師指導下繼續在符合開展腹腔鏡（膽道外科）治療條件的醫療機構，作為術者至少完成與培訓期間要求相同的病例數；（5）經2名具有腹腔鏡膽道外科手術治療技術資質、具有副主任醫師專業技術職務以上任職資格的醫師推薦；（6）在境外接受腹腔鏡（膽道外科）治療系統培訓3個月或3個月以上的醫師，具有培訓機構出具的證明，並經相關考試、考核，可從事腹腔鏡（膽道外科）治療工作。
四、基本腹腔鏡手術器械要求
必備的腔鏡器械：10mm穿刺套管，5mm穿刺套管，5mm轉換器，5mm剪刀，5-10mm腹腔鏡分離鉗，5-10mm抓鉗，5-10mm鈦夾鉗，吸引沖洗器，標本袋等。
五、腹腔鏡膽囊切除術基本操作
（一）麻醉與體位。
全身麻醉、氣管插管。
體位： 仰臥位/截石位 頭高足低右傾斜。
（二）手術步驟。
l、消毒和鋪巾
2、建立CO2氣腹
3、Trocar穿刺
（1）A點穿刺點（11mm）：
該穿刺點為盲穿刺點，臍緣或臍孔內切口。
（2）B點穿刺（Ф5.5-llmm）：術者主操作孔。一般在劍突下3―4cm上腹下正中線右旁2cm作為穿刺點，最佳穿刺點應該是經此套管進入的器械能在肝下緣垂直或接近垂直達到膽囊三角平面。
（3）C點穿刺（Ф5.5mm）：術者左手協助操作孔。一般在右鎖中線肋下2―3cm處，特殊病例應根據膽囊位置調整。
（4）D點穿刺（Ф5.5mm）：助手操作孔。若術者採用三孔法LC，此孔無需穿刺。一般在右腋前線動肋下2―3cm置入。
4、牽拉膽囊助手鉗夾膽囊底向右外上方牽拉術者左手協助鉗，牽拉膽囊壺腹部向右下方牽拉要求：膽囊蒂與膽總管主軸垂直，充分展開膽囊三角平面，不能牽拉過度使膽總管成角，以免肝外膽管損傷。
5、解剖膽囊三角 在LC手術中是關鍵環節。
顯露、確認膽總管、肝總管與膽囊管關係分離、鈦夾閉/結紮膽囊管 : 膽囊管殘端〈5mm，分離、鈦夾閉/結紮膽囊動脈： 在膽囊頸淋巴結附近靠近膽囊小心分離膽囊動脈最安全，可避免損傷變異之右肝動脈和變異膽管。
在膽囊勁管結石嵌頓時，膽囊腫大，張力高，可在膽囊底切一小孔吸出部分膽汁減壓以利手術操作。
在急性談症、慢性膽囊結石嵌頓、慢性萎縮性膽囊炎或Mirrzzi綜合徵I型等情況，先直接解剖膽囊三角往往較困難，需將膽囊自膽囊床剝離下，解剖顯露膽總管、肝總管後，再解剖膽囊三角更安全。
6、剝離膽囊床距肝O.5cm切開膽囊漿膜層按照“由淺到深，避免挖洞”原則膽囊炎症重、膽囊床結構層次不清，宜緊貼膽囊壁電凝剝離，寧可分破膽囊也不可傷肝，必要時膽囊床殘留部分膽囊組織再電灼處理膽囊粘膜。
三孔法LC，缺乏助手協助，最主要需解決顯露和切割平面張力問題，在有限空間，利用“一器二用”即自行顯露又獨立操作，利用自然對抗力製造切割面張力而方便操作。
在分離膽囊時難免意外分破膽囊使膽汁或結石溢出，可用鈦夾將破口鉗閉
7、取出膽囊臍部或劍突下戳孔是取出膽囊和結石的出口。
拉出困難，紗布隔離下切開膽囊放出膽汁，將大結石咬碎再取出結石及膽囊。
8、腹腔沖洗、腹腔引流術中膽囊分破或膽囊三角炎症重，充分吸盡滲漏液，鹽水反覆沖洗至沖洗液清亮。
術野汙染嚴重或疑有膽囊床滲血、膽瘻、積液，應在肝下間隙安放引流管。
9、解除氣腹全面檢查腹腔有無活動性出血、膽漏及付損傷。直視下逐個退出各器械及套管，最後退出腹腔鏡及其套管。
10、穿刺孔處理汙染重者LC，“煙筒”效應難以避免穿刺孔汙染、取膽囊時膽囊意外破裂或標本袋破裂，汙染穿刺孔，處理：汙染標本裝入標本袋可預防穿刺孔感染穿刺孔消毒殺菌縫合腹膜後不予縫合皮下放置引流條，防止脂肪液化和切口感染。
六、術後觀察及處理
1、麻醉完全清醒後回病房
2、生命體徵觀察
3、引流管管理一般術後引流量不超過50ml，為淡紅色；引出新鮮血液，要高度警惕創面滲血、細小血管出血或膽囊動脈鈦夾滑脫，超過300ml/h，宜再手術止血；引流管引出膽汁應考慮膽漏或十二指腸漏發生。除迷走膽管漏、膽囊管殘端漏經通暢引流，數目可自行消失，其餘原因一般需立即手術治療。
4、腹部情況觀察 對非放置腹腔引流管LC，尤為重要。
出現膽漏、出血及胃腸損傷，一般會24h內出現腹膜炎，少數病人出現膽漏，由於抗菌藥物應用，不出現腹膜炎體徵，僅表現腹脹，胃腸功能數日不恢復，極易延誤診治。及時診斷性腹腔穿刺，抽出膽汁是診斷膽漏最直接、最可靠的依據。
5、術後有無黃疸一週內或數週內出現尿深黃、皮膚鞏膜黃染，應高度懷疑肝外膽管損傷和膽道殘石的可能，有必要作B超、CT、ERCP或MRCP檢查以便早期診斷，早期處理。
6、胃腸功能恢復和飲食要求多在術後4-12h內恢復，術後第一天可進半流食。
7、CO2氣腹不良反應觀察病人呼吸慢，PCO2升高等，應考慮高碳酸血癥可能肩部痠痛、嘔吐多是殘存CO2刺激膈神經所致，對症治療，一般24-48h即可自行消失。
8、鼓勵病人半臥位，早期下床活動
七、腹腔鏡膽囊切除術併發症及防治
（一）、膽總管殘餘結石 LC較為常見併發症，常發生以下情況：
①採集病史不全面忽略過去黃疸史或膽源性胰脈炎或近期排石史。
②B超檢查不準確。
③術中處理粗暴或處理程序欠妥，將結石擠入膽總管。
術前術中若發現膽總管結石可疑徵象者，應術前行CT、MRCF，或ERCPE或術中造影以明確診斷，明確診斷膽總管結石者，應行腹腔鏡經膽囊管取石或膽總管切開取石術或EST。
（二）膽道損傷膽道損傷是LC最常見併發症之一，其後果往往是災難性的。膽道損傷類型，有橫斷、撕裂、穿通、鉗閉及電熱傳導灼傷等類型。
1、常見發生原因如下：
①操作粗暴，分離鉗分破或撕裂膽管。
②分離膽囊三角，電鉤誤傷或熱傳導損傷膽管。
③膽囊管短粗或缺如將較細的膽總管誤作膽囊管切斷。
④膽道變異術中未辨清意外損傷，主要是膽囊管與膽管、肝管的關係異常及出現變異膽管引起的損傷。
⑤過分牽拉膽囊頸引起膽管成角被部分夾閉。
⑥膽囊剝離過深，傷及右肝前葉膽管，迷走膽管。
⑦盲目操作，如出血時盲目鉗夾止血，對重度粘連引起膽管移位，變形估計不足。
2、防治措施：
①嚴格按照膽囊三角解剖原則，“三管一壺腹”解剖結構辨清無誤，才能處理膽囊管。
②不滿足“三管一壺腹”解剖關係，對預防變異膽管損傷尤為重要。
③動作輕巧，忌大塊分離。
④貼近膽管時慎用電切電凝，膽囊三角電凝電切時，小心“鉤背” 電傳導損傷膽管。
⑤膽囊動脈及分支處理妥當，避免出血；萬一出血，不要忙亂止血而損傷膽管，腹腔鏡下止血有困難應及時中轉開腹止血。
⑥急性炎症，膽囊減壓後可改善膽囊三角暴露，有利解剖。
⑦避免牽拉膽囊過度，以免膽囊管，膽總管成一直線。
⑧平行型膽囊管匯入膽總管者，避免電器分離，儘可能精細推扒鈍性分離和銳性分離⑨遇到粘連嚴重，膽囊三角結構不清者，手術經驗少應及時請經驗豐富者上臺，可能會避免膽道損傷和不必要的中轉開腹。條件不具備者應及時開腹。
⑩LC後應常規仔細檢查膽囊三角及膽囊床是必不可少的步驟。膽道損傷術中及時發現及時處理是爭取良好預後的最好機會。
發現膽管損傷，應根據損傷部位、類型、程度選擇最佳處理方式儘可能使對病人的傷害除低到最低程度。
（三）術後膽漏指因膽囊管殘端處理欠妥、迷走膽管未夾閉、術中未發現膽管損傷或者術中已發現而處理不當所致術後漏膽現象。一般情況少許膽漏病人，只有通暢引流可自愈，部分病人需鼻膽管或膽道支架引流，不少病人需再次手術治療。
1、膽漏常見原因①未及時發現的膽道損傷。
②術中發現膽管損傷但處理欠妥。
③分離粘連誤將細小膽囊管當作纖維粘連帶或血管電凝切斷。
④膽囊管夾閉不全、不緊或滑脫。
⑤迷走膽管未夾閉。
⑥膽總管殘石，LC術後膽道蛔蟲症，膽總管下端狹窄等引起膽道壓力增高誘發膽漏。
2、膽漏防治措施①膽囊管剪斷前，必須確認膽囊管無誤。
②膽囊管殘端最好上雙鈦夾或雙重結紮。
③膽囊管粗應絲線結紮再上夾或雙重結紮，必要時縫扎關閉。
④入膽囊管狀結構均應上夾。
⑤膽囊三角解剖，遇到膽總管與膽囊間條索管狀結構，不要輕易切斷，最好上鈦夾。
⑥避免膽管損傷。
⑦術中及時發現膽管損傷及時正確處理。
⑧術後仔細檢查，有疑問應放引流。
對膽囊管殘端漏、迷走膽管漏，多可經通暢引流保守治癒，若較大膽管損傷引起的膽漏均需再手術治療。
（四）血管損傷血管損傷是LC術中常見併發症，其發生率國內外均缺乏全面準確的統計。主要原因在於大多數血管損傷後術中及時處理未發生嚴重後果，未予客觀報告，但在臨床實踐中，每位外科醫師都應有客觀正確認識，血管損傷在臨床並不少見，其引起的後果有時是十分嚴重的，如穿刺損傷腹主動脈、腔靜脈，粗暴操作損傷門靜脈等，若來不及止血、輸血可造成病人死亡。
1、血管損傷常見原因①穿刺位置選擇不當②操作不當③解剖結構關係不清④血管處理不當腹腔鏡膽囊切除術中血管損傷部位多在膽囊動脈、右肝動脈、門靜脈以及腹膜後大血管，其他血管如腸繫膜血管，網膜血管等。
2、血管損傷預防①腹腔鏡醫師“上崗”前應嚴格培訓。
②加強LC術前對手術適應症及難度的評估。
③充分了解手術器械性能，掌握正確使用方法。
④重視腹腔鏡下膽囊三角的應用解剖，充分認識解剖結構可能存在變異。
⑤重視LC結束前對手術創面的認真檢查。
3、血管損傷的處理①一旦發生大血管損傷，會導致大出血，迅速出現失血性休克危及病人生命，必須緊急剖腹止血和積極休克治療。
②膽囊動脈損傷，先以紗布或膽囊壓迫止血，迅速找到出血處上鈦夾止血，若血管回縮肝總管、膽總管後方腹腔鏡下處理困難，應立即剖腹止血。
③對網膜、腸繫膜血管損傷，根據具體情況選擇電凝、結紮或縫扎。
④腹壁上動脈出血，位置深、暴露不佳，必要時延長切口直視下鉗夾結紮或縫扎。
⑤術後出血少量出血，多為創面出血，經止血、引流一般可自止，若出血量多，超過300ml/h，應及時再手術止血。
（五）內腔損傷腹腔鏡膽囊切除中內腔損傷，僅次於肝處膽管損傷和血管損傷。及時發現及時處理一般不會產生嚴重後果，不少病例由於術中未能發現，術後出現腹膜炎而又未正確認識，往往延誤診治，造成嚴重後果，內腔損傷多為空腔臟器損傷，少數為實質性臟器損傷，如肝、脾。一旦發現內臟損傷，應及時處理，若腔鏡下處理有困難應立即中轉開腹處理。
空腔臟器損傷以胃小腸為多見，其次為結腸，發生原因：
①盲目穿刺或暴力穿刺。
②術者或助手操作用力過大或方法不當，戳傷胃腸。
③電傳導損傷。
十二指腸損傷是一種嚴重空腔臟器損傷，術中及時發現及時開腹處理，一般預後較好。若術後出現腹腔炎才發現，剖腹手術修補成功率遠低於LC術中及時發現及時處理，一旦十二指腸再漏，處理極為棘手，而且要付出昂貴的經濟代價，甚至生命。
空、迴腸、結腸損傷愈後比十二指腸損傷要好，及時發現及時修補一般不會產生腸漏，如術後出現腹膜炎剖腹才發現處理，發生腸漏的機會增大。
肝損傷主要發生在穿刺戳傷、器械戳傷以及分離膽囊床，層次過深等情況。發現後及時電凝止血，必要時噴塗創面封閉膠或生物蛋白膠，很少需開腹手術。
脾損傷較罕見，主要發生器械意外用力過度或脾周粘連氣腹後引起腹壓增高，脾撕裂，術中很容易忽視，術後因出血剖腹才得以發現，大多數脾修補即可，少數需切脾控制出血。
（六）其他併發症如腹腔感染、切口感染、切口疝、殘株膽囊以及某些傳染病在LC中傳播等。臨床中也時有所見，同樣要引起高度重視。嚴格按照外科治療原則和傳染病防治原則，早預防、早發現、早處理，是防治LC併發症有力措施。
