Laparoscopic Cystectomy (LC)
Common bile duct exploration and removing the stone
簡介
膽總管結石分為原發性和繼發性，前者佔大多數，來源於膽囊結石，後者結石直接生成於膽總管中。膽管未被全部阻塞前可無明顯症狀，但由於飲食等因素導致結石阻塞膽總管，病人會突然出現下述一系列症狀，包括：上腹痛、寒戰、高熱，黃疸，嚴重者還會出現休克、意識障礙等。本病較膽囊結石發病急，症狀嚴重，治療困難。
腹腔鏡膽囊切除術即所謂的微創手術，是通過腹壁微小創口，使用微創器械，利用腹腔內窺鏡，腹腔內照明和電子攝像系統，在體內完成膽囊切除。
膽囊形態和功能
膽囊的主要功能是儲存並濃縮由肝臟合成的膽汁，空腹時膽汁進入膽囊，當進食時膽囊收縮，膽汁經由膽囊管和膽總管進入腸道，如果因為膽囊疾病而需要切除膽囊時，對人體整體功能影響不大，因為膽汁可直接進入腸道參與消化功能，同時機體也可通過代償來適應。
常見膽囊疾病有哪些?
常見膽囊疾病主要包括：膽囊結石與慢性膽囊炎，急性膽囊炎，膽囊息肉和膽囊腺肌症等。
膽囊疾病患者日常飲食應應以清淡、易消化食物為主，多飲水(1500-2000ml)，吃易消化蛋白質，不宜過量飲食，忌食動物內臟、蛋黃、油炸食物、辛辣刺激食品等。
當您在過量進食油膩食物後感到心窩部位不適或悶脹疼痛，或右上腹部陣發性絞痛伴或不伴右肩胛處放射，同時感噁心、嘔吐、發熱等症狀時，需要警惕膽囊疾病的存在，不要與胃病相混淆而延誤治療。
長期慢性膽囊炎可造成嚴重炎症和粘連、膽囊內化膿、膽囊穿孔、甚至膽囊惡性腫瘤，以及心、肺或其它組織器官的合併症。
甚麼情況下建議切除膽囊?
n 有典型膽囊結石發作臨床表現，輔助檢查確定膽囊結石者，充滿型膽囊結石或瓷化膽囊者，惡變幾率較高者；
n 急性化膿性、壞疽性、出血性和穿孔性膽囊炎；
n 慢性膽囊炎反覆發作，經保守治療無效；
n 單發膽囊息肉，直徑>1.0cm，基底大，進行性生長，血流豐富，附著處膽囊壁增厚，附著於肝床面；
n 磁化膽囊、膽囊腺肌症。
手術前準備
l 每天適當進行有氧鍛鍊，這對術後康復有益；
l 嚴格戒菸；
l 抽血化驗，包括血常規、生化全項、電解質、凝血、尿、便、乙肝、丙肝、HIV、梅毒抗體等；
l 胸片、心電圖、腹部B超、腹部CT，MRI；
l 如果存在其他系統疾病，如心、肺等器官，需做相關檢查；
l 手術前一天進行灌腸或口服瀉藥清潔腸道；
l 手術前一天清淡飲食，手術當日凌晨起禁食水；
l 手術前適當輸液和靜脈給予抗生素預防感染；
l 手術當天早晨留置胃管和尿管；
l 如果因炎症過重而與周圍的胃、十二指腸、大腸或大網膜嚴重粘連則有可能中轉為傳統的開腹膽囊切除+膽總管探查術。
手術方法
在膽總管前壁縱行切開長度約2-3cm開口，進行膽總管探查，用取石鉗將膽總管結石取出，行術中膽道鏡或膽道造影確認膽總管、肝總管及左、右肝管內無殘餘結石後，在膽總管內留置或不留置T管。
傳統開腹膽囊切除術創傷大，癒合慢，切口感染率高，且癒合後瘢痕大，不美觀，容易引起腸粘連，不利於患者術後康復。
與傳統開腹膽囊切除術相比，腹腔鏡膽囊切除術具有創傷少、切口小、傷口疼痛輕，術後第一天即可進食、下床活動，術後用藥時間短，住院時間短，切口感染和術後腸粘連等併發症發生率明顯減少等優點。
分散在腹部的3-4個微小創口癒合後幾乎看不出疤痕，目前絕大多數(>95％)膽囊切除可通過腹腔鏡完成，腹腔鏡下膽總管探查術比較困難。
術後
l 手術結束後，可在外科重症監護病房觀察一天後再轉回普通病房；
l 胃管是經由鼻孔插入胃內，主要作用是引流胃內的消化液，預防嘔吐，如果手術後每天的引流液不多，可待腸道功能恢復後(排氣)拔除；
l 尿管是置於膀胱內用於引流尿液，通常在術後第2-3天拔除；
l 腹部會留置1-2根腹腔引流管以利於腹腔內積液流出，請每天記錄引流量和顏色，正常為少量淡紅色或淡黃色液體，我們通常建議在恢復飲食後拔除；
l 留置的T管是放置在膽總管內，主要用於引流膽汁，在活動過程中注意保護，避免脫出；
l 在頸部或上肢會有一根深靜脈穿刺管，用於術後輸液和給予各種藥物，當您恢復進食後可予拔除；
l 在下肢會有預防血栓形成的彈力襪，當開始下地活動後可去除；
l 止痛泵會通過靜脈或硬膜外導管連接，允許患者自行使用止痛藥物，適當使用止痛藥物可以緩解在行走，咳嗽和深呼吸時的疼痛，如果疼痛難以忍受可適當使用止痛藥物或尋求醫生幫助；
l 建議您早期下地活動，一般建議在術後第2-3天可開始，可以改善血液循環，預防血栓形成，促進胃腸道功能恢復；
l 患者會被要求主動進行咳嗽和深呼吸的鍛鍊，同時使用霧化吸入裝置，以預防肺不張和肺部感染；
l 傷口通常在術後第3天換藥，如有異常出血滲液，請告知醫護人員；
l 術後早期需要經靜脈補充液體、腸外營養液、抑酸藥物、抗生素等治療；
l 通常在拔除胃管後可開始經口進食，最初可從飲水開始，然後逐漸改為流食、半流食，直至普通飲食；
l 如果最開始沒有明顯食慾，可以在醫囑下服用腸內營養液；
l 如果有明顯腹脹和噁心嘔吐則需推遲進食，少數患者會出現明顯的胃腸功能障礙而無法在短期內進食，甚至有可能重新留置胃管；
l 少數患者有輕微發熱 (體溫在攝氏37-38度間)，通常在3-5天內緩解。
特別注意事項：T管的護理
膽總管探查術後一般留置T管2-3周，患者在平時務必要注意T管的妥善固定，不得用力拉拽(特別是睡覺時)，注意保持管口周圍皮膚的清潔，如果固定線斷了或鬆脫一定要找醫生處理；千萬不要旋轉T管，T管鬆脫會導致膽汁流入腹腔而形成膽汁性腹膜炎，後果嚴重，常需要再次手術治療。
注意每天T管引流液的量和性狀，一般是200-400mL每天，流出的膽汁是清亮黃棕色的，如果出現明顯的渾濁請到醫院就診(可能有感染)。
如果出現下述情況需及時聯繫醫生或護士
l 寒戰或體溫超過38.5℃；
l 切口紅腫或有液體滲出；
l 引流管液體有顏色改變或引流量大增時；
l 腹痛加重或出現新的疼痛症狀；
l 噁心、嘔吐、腹瀉；
l 持續便秘2-3天以上；
l 其他新發或不能解釋的不適症狀。
膽管探查術後早期飲食
手術後至少15天內，患者應避免食用油炸食品(炸薯條、炸肉等)、甜食(蛋糕、巧克力、奶油等)、高膽固醇食物(雞蛋、肝臟和蝦等)，之後可逐漸恢復以前的飲食習慣，但建議患者日常飲食中以軟質食物為主，減少熱量和精細碳水化合物的攝入，在減少脂肪和膽固醇攝入的同時還應多攝入膳食纖維。
出院後生活習慣
膽管探查術後，除按照醫囑繼續行藥物治療和定期檢查外，需要在生活和飲食上注意以下事項。
l 應戒菸、酒、咖啡、濃茶、碳酸性飲品、酸辣等刺激性食物；
l 要細嚼慢嚥，吃清淡易消化的食物，忌飽食、硬食；
l 脂肪攝入量要加以限制，尤其是一次不能吃太多動物脂肪；
l 忌過冷食物，建議少食多餐，餐後不宜過量運動；
l 有規律的生活，保證充足休息和睡眠，經常鍛鍊身體。
飲食注意和禁忌
食物種類
允許食用
禁止/減少食用
主食
精細米麵
粗糧、膨化和油炸類主食
奶製品
脫脂或低脂牛奶或酸奶
全脂牛奶或巧克力奶
蛋類
蛋清，每天最多1個
蛋黃，油煎雞蛋
飲料
清水、淡茶
含酒精飲料、咖啡、濃茶
肉類
去皮禽類、水產及瘦肉 (豬、牛、羊等，切去肥肉)
肥肉、動物內臟、魚籽、蟹黃、蝦頭、臘肉、鹹肉、罐頭肉等
蔬菜
低纖維蔬菜，如去皮冬瓜、土豆、茄子、黃瓜、西紅柿等
高纖維蔬菜，如韭菜、芹菜、豆角等
水果
中等或低糖水果(如西瓜、蘋果、獼猴桃、草莓等)、果泥和果汁
高糖水果(如荔枝、葡萄、甜橙、甘蔗、香蕉等)
甜食
淡蜂蜜水、藕粉
過多的蔗糖、甜食、巧克力
食用油
花生油、橄欖油、豆油、茶油等植物油,每日總量10~15 g
動物油、人造黃油及各類反式脂肪酸食品
其他
番茄醬、蒜、醋、未加黃油的爆米花
橄欖、胡椒、奶油等含脂肪的食物(例如蛋糕)
烹調方法
清蒸、清燉等
油炸、油煎等
膽道結石的預防
l 健康飲食、均衡飲食，避免吃大量油炸食物，動物類含膽固醇高的食物，如蛋黃、動物內臟，刺激性強的食物，辛辣食物等；
l 平時多飲水，少吃甜食，保持大便暢通，改變靜坐生活方式，經常進行體育鍛煉，適時減肥；
l 克服不進早餐的不良習慣；
l 注意飲食衛生，養成良好的衛生習慣(腸道寄生蟲病和腸道感染是我國膽道結石的主要病因)；
l 定期體格檢查，一旦發現結石應及時治療。
門診複查
我們建議您首次複診在出院後2周-1個月，門診時醫生會根據您的實際情況建議做抽血檢查、腹部B超等。
