低位直腸癌患者是否適合保肛？

　　結直腸癌是影響人類健康的主要癌症之一。從世界範圍看，其發病率、併發症發生率及病死率呈現上升趨勢。目前，結直腸癌發病率僅次於乳腺癌居第二。最近有報告指出，我國結直腸癌死亡率年均增加 4.71％。
　　我國結直腸癌與歐美結直腸癌比較有以下三大特點：
　　①直腸癌的發病率約為結腸癌的 1.5～2 倍；
　　②主要以低位直腸癌最為多見；
　　③青年人所佔比例較高達 15％。
　　結直腸癌轉移途徑主要有：
　　①直接浸潤；②淋巴轉移；③血行轉移；④種植轉移。其中，淋巴轉移途徑是結直腸癌轉移的最主要途徑。目前大量臨床實踐和研究證實，直腸癌轉移主要沿向上方、側方淋巴引流轉移，腹膜返折以上的直腸癌很少側方轉移，腹膜返折以下的直腸癌有側方轉移。僅上方、側方淋巴引流被癌細胞阻塞或癌細胞侵犯齒狀線後，才有可能發生向下轉移，且其擴散範圍極小，一般不超過2.0 cm。
　　目前結合國內外大量文獻，兩個觀點已基本明確：
　　（1）符合保肛手術適應證的低位直腸癌不會因為施行Miles手術而增加其3年生存率；
　　（2）直腸癌遠端的切除長度超過50px就已經足夠了，基本達到遠端切緣陰性。
　　同時生理學研究表明，保留齒狀線上方0.5-50px 直腸及其粘膜，則基本就能保留完整的排便反射弧及滿意的肛門括約肌功能。所以低位直腸癌行保肛手術有其生理學和解剖學基礎及其現代理論研究結論支持。
　　低位直腸癌保肛的手術方式
　　目前低位直腸癌保肛手術主要包含 4 類：低位前切除術（LAR）、直腸拖出式吻合術（PISTA）、經肛局部腫瘤切除手術（Local excision, LE)及經括約肌間切除術（Intersphinceric resection,ISR)。
　　一、經肛門局部切除術
　　適應症：Ｔ1期腫瘤； 侵犯腸周徑小於30％；腫瘤直徑小於75px；切緣陰性（距離腫瘤大於3mm）；活動或不固定；距離肛緣200px以內；無血管淋巴管浸潤或神經浸潤；高、中分化；治療前無淋巴結腫大的影像學證據。考慮到麻醉的風險及合併症較多，且拒絕行永久性人工肛門造口高齡患者。LE 的手術方式分為經內鏡手術(TEM)、經肛手術、經括約肌手術和經尾骨或骶骨手術。
　　優點：是手術風險及術後併發症發生率明顯降低；不影響術後的性功能和排尿功能；可以避免永久性腸造口；與經腹低位前切除相比，術後肛門控便能力較好，尤其適合於手術風險較大的老年體弱或堅決拒絕行永久性腸造口的患者。
　　缺點：是即使進行局部腸壁的全層切除，對腸壁周圍和系膜內腫瘤引流區域轉移的淋巴結也不能一同切除，因此只能侷限於沒有淋巴結轉移的早期中低位直腸癌。
　　二、經括約肌間切除術（ISR）
　　直腸腫瘤經肛拖出式吻合術（PISTA）
　　適應症：腫塊下緣距肛緣 3-125px以內或距齒狀線1.5-75px，且未浸潤肛門外括約肌、恥骨直腸肌以及肛提肌；括約肌功能良好；T1及 T2期的低位直腸癌，或T3期低位直腸癌聯合新輔助療法； 盆腔狹窄致無法經腹完成腸管吻合時。
　　優點：不僅能保留肛門括約肌，避免永久造口，還能獲得足夠的
　　DRM並保證腸道的連續性。
　　三、腹腔鏡低位直腸保肛手術
　　目前，腹腔鏡低位直腸癌前切除術是各種直腸癌根治術中根治效果及保留肛門控便功能最為滿意的術式。
　　1、免腹部切口結直腸切除經肛拖出吻合術
　　適用於慢傳輸型便秘、乙狀結腸癌、直腸癌等疾病．取得了較為滿意的療效．術後排糞功能滿意。短期隨訪未見疾病復發。對慢傳輸型便秘、乙狀結腸癌和中高位直腸癌，採用的是經肛門拖出術式；對於低位直腸癌(距肛緣不足7 cm)，採用了腸管套疊式外翻經肛門拖出術式，降低了操作難度，使切除吻合更精確，位置更低。但此術式不適用於瘤體過大者．因瘤體過大不易從肛門翻出。
　　優點：利用了人體自然腔道，消除了腹部切口，實現更高程度微創化和美容效果，而且無切口相關併發症，而且手術創傷小，術後恢復快。
　　2、3D腹腔鏡下直腸前切除術
　　3D腹腔鏡的臨床應用，使手術解剖更加精準，已經可以達到幾乎不出血的白色手術，超低位直腸癌保肛也成為可能。適用於距齒狀線上5-6 cm無局部浸潤的直腸癌，術後可保留3-4 cm直腸和完整的肛管，從而保證了肛門內外括約肌和肛提肌功能的完整性。
　　腹腔鏡與傳統開腹手術相比，兩者術後併發症、總體生存率及無病生存率等方面無明顯差異，但腹腔鏡具有創傷小、術中出血少、手術時間短和恢復快等一系列優點。