對胃腸道腫瘤患者的營養支持

　　一、胃腸道腫瘤病人營養狀況的評估
　　胃腸道腫瘤病人主要表現為蛋白質－能量缺乏型的營養不良。營養狀況的粗略評估指 標是近期體重下降(低於正常標準的10％)，全身瘦組織(如肌組織)減少，皮下脂肪減少；進一步的檢查是測定血清蛋白(如白蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白)，其中白蛋白是營養評價的一項重要指標，轉鐵蛋白和前白蛋白半衰期短，因而更加敏感；總淋巴細胞計數也是反映病人營養狀況的一個指標。合理應用上述指標可以基本反映病人的營養狀況，以此進行營養狀況的評估，為營養支持治療提供依據。
　　二、胃腸道腫瘤病人營養支持方法
　　胃腸道腫瘤病人營養支持的目的是逆轉營養不良，減少惡病質發生，減少相關的併發症和死亡率。這個目標目前只能部分達到，因為胃腸道腫瘤營養不良不是單純由飢餓引起的，它是由多種原因引起。胃腸道腫瘤病人發生營養不良時，應及早給予營養支持。當病人的腸道功能能滿足機體三分之二的能量和氮的需要時，可以完全經腸內途徑給予營養補充，具體方法有經口、鼻飼、胃造口、空腸造口輸入。營養製劑也有多種供可選擇，如勻漿膳、整蛋白製劑、多肽製劑、要素膳等。根據病人胃腸道的適應情況及營養需要加以選擇。
　　在腸內營養不能滿足機體能量和氮的需要情況下，可以用腸外營養途徑加以補充。營養支持方案是給予病人2545kJ/(kg-d)的熱量和124(kg-d)的氨基酸，脂肪佔總熱量的35-50％。由於腫瘤病人糖代謝明顯異常，可以適當提高脂肪佔總熱量的比例。臨床上還可以用代謝車測定病人三大營養素來計算氮平衡，幫助臨床醫師瞭解腫瘤病人代謝的確切情況。根據代謝車測定的結果，進行個體化的營養支持，效果更加理想。對胃腸道腫瘤營養不良的病人進行人工營養支持後，許多營養指標改善有限。這種情況下，人工營養支持比較好的結果只是防止營養不良的進一步發展。如果病人體重丟失是因進食過少引起的，腫瘤生長又不快時，也許有時間和機會可以看到長期營養支持的效果。
　　三、腸外營養與腫瘤生長
　　TPN自60年代應用以來已被廣泛接受。隨著對腫瘤宿主營養不良後果的認識，促進了TPN的發展。儘管'TPN能明顯改善營養狀態和機體的免疫防禦功能，增加腫瘤病人對治療的耐受性，但應用TPN可能刺激腫瘤的生長和轉移，因此，對TPN的使用仍存在爭論。 Torosian等發現Wistar大鼠接受TPN後，腫瘤細胞、腫瘤大小以及重量顯著增加，僅在TPN後2h，發現S期百分率明顯增加或DNA合成百分率及腫瘤細胞百分率明顯增加。Torosian等進一步對TPN和去蛋白飲食的Lobund大鼠進行比較，結果表明，TPN明顯加邊原發腫瘤的生長和肺的轉移。多數臨床研究也提示，TPN可能促進腫瘤的生長。Baron等用流式細胞儀(FCM)技術分析腫瘤細胞動力學的變化。他們發現接受TPN的頭頸部腫瘤病人的腫瘤細胞增生活躍，細胞週期中超二倍體細胞百分率較TPN前明顯增高，而口服正常飲食的病人無此改變。
　　總之，外源性營養物刺激腫瘤生長和改變細胞週期動力學的作用仍在在爭議。但大多數動物實驗和臨床研究表明，營養支持會明顯刺激腫瘤的生長和轉移，其機制還不太清楚，可能與TPN中的熱量不同有關。隨著熱量的增加，腫瘤生長速度增加，也可能與TPN中熱量的來源以及氨基酸的組成有關。儘管腫瘤生長與多種因素有關，但有人通過動物實驗發現，接受TPN、Acivian和胰島素的動物體重增加，而腫瘤沒有增長，仍保持原來的大小。因此，隨著對TPN和腫瘤代謝研究的不斷深入，我們相信不久的將來有可能找到某種只有利於宿主營養而又不刺激腫瘤生長的營養物質。
　　四、不同臨床階段營養支持的應用
　　（一）圍手術期營養支持
　　圍手術期營養支持的效果評價各異。有研究報道營養不良的腫瘤病人，從術前7-10天的TPN，直至術後可以口服進食階段的營養支持口可使病人的營養狀況改善，術後早期化療的耐受性提高。建議攝入的能量是基礎代謝率的1.5倍，熱氮比是l50:l。營養狀況良好的病人進行術後早期腸內營養，使用加入免疫營養素φ3-PUFA 、精氨酸、核苷酸的製劑，比使用標準膳食和靜脈營養的病人縮短術後住院時間和降低費用。也有給這些病人使用谷氨醯胺獲益的報道。
　　（二）腫瘤放療、化療病人的營養支持
　　胃腸道腫瘤化療病人輔助營養支持治療，目前未見明顯的臨床效果，在化療前，如病人已有明顯營養不良，或者是化療會嚴重影響病人的攝食，預計持續l年以上，可以在化、放療的同時給病人一定的腸內或腸外營養支持。
　　1、家庭 TPN 和 EN 應用
　　當胃腸道腫瘤病人發生腸梗阻時，TPN和EN是維持做命所必需的。如果滿足以下標準，給進展期腫瘤病人進行家庭TPN是一種合理的選擇，對不能吞嚥和慢性腸梗阻的胃腸道腫瘤病人，預計生存期能超過2個月，此類病人營養不良大多是因飢餓而不是由於腫瘤進展引起。
　　2、新的營養底物
　　可能成為腫瘤病人新的營養底物有谷氨醯胺、精氨酸、ω-3脂肪酸。谷氨醯胺是腸粘膜細胞的一種必需營養素，可以改善腸粘膜功能狀態，臨床使用谷氨醯胺有一定效果，且沒有資料顯示谷氨醯胺會促使人類腫瘤生長，口服谷氨醯胺不會影響化療藥物的效果。含精氨酸、ω－3脂肪酸、核苷酸的EN製劑對胃腸道腫瘤手術病人有利。如術前開始給予含免疫物質的EN，效果會更加好。這種效果來源對感染的預防，而不是逆轉病人的惡病質狀態。近來研究表明，進展期胰腺癌病人使用ω-1脂肪酸的營養製劑，可以使病人的體重增加，並使一系列生化指標改善，機制可能是減少了IL－l、TNF的合成。
　　總之，營養不良往往繼發於某種嚴重疾病，胃腸道腫瘤是其中常見的一種。胃腸道的惡性疾病和營養不良往往是一種惡性循環，胃腸道腫瘤病人常有不同程度的胃腸功能不全，而胃腸功能不全又使營養攝入減少，進一步使腫瘤病人的全身情況惡化，病人有可能無法接受其他的腫瘤治療措施。所以，只要營養支持能為病人的綜合治療提供一個機會，能夠改善病人的身體狀況，就應該進行營養支持。