膽囊結石的早期治療

　　膽囊結石的發生率在10-20％，並隨年齡增加，女性是男性的1倍。50-70％是無症狀結。所謂無症狀結石，指超聲檢查發現膽囊結石時，不存在膽絞痛或其他與結石相關的臨床表現，如急性膽囊內炎、膽管炎、膽源性胰腺炎或放射到背部活肩胛部的有上腹部疼痛等。
　　在腹腔鏡膽囊切除術出現之前，對醫生和病人來說，剖腹膽囊切除不算可以輕易下決心的手術。大量資料顯示，無症狀膽結石中不到三分之一在隨後的觀察中出現症狀和併發症，因此大多數學者主張不對無症狀結石者作膽囊切除，而是採取隨訪。但是也有長達15年的隨訪發現，5年、10年、15年分別有10％、15％和18％人出現症狀，其中部分發生併發症。可見，有結石就有可能出現症狀或發生併發症，同時更說明極大多數可以與結石平安相處。但是請注意，問題關鍵是，我們能否預測何人何時會發生併發症以及是何種併發症？因此，具體對某位個體來說，症狀或併發症的發生概略並非是決定是否手術的決定性因素，而是權衡自己是否值得冒這個風險的一個因素。在沒有充分依據說明膽囊切除對人遠期影響的前提下，被動觀察無疑是在冒險，因為併發症可以直接從無症狀發展到併發症。
　　作者自1989年開始從事膽囊結石的防治研究，迄今已有近20年。不斷地學習、大量的臨床實踐與觀察，對於膽囊結石臨床表現、自然轉歸、併發症與後遺症、手術切除與保膽取石的優劣及遠期影響、病人的心理等均有了認識上的演變。開始基於一種信念，一種自然論的觀點，我潛心開始了“碎石-溶石”非手術治療膽囊結石和經皮膽道鏡膽囊取石的臨床研究，可以說是一個虔誠的保膽者。後來觀察到“碎石-溶石”治療後短期大量復發，使原先的保膽信念發生了動搖，加上對膽石成因研究的遠景認識不足，所以1991年的腹腔鏡膽囊切除技術的引入很快就使自己放棄了艱苦的保膽探索，並滿腔熱情地加入到國內首批腹腔鏡手術者的行列，成為一個名副其實的“切膽魔王”，至今年主刀完成腹腔鏡膽囊切除逾19000例。事實上，與各種膽囊結石者得互動中，包括早期的保膽取石病人的隨訪，臨床表現的多樣性和複雜性，一直迫使自己在思考單純切膽的合理性。因此自2004年起，我又開始對少數有功能的膽囊結石病人進行了經皮取石和腹腔鏡膽囊取石的嘗試。現在應該說我是一個理性的保膽者。
　　經臨床實踐和觀察，得出以下結論：
　　1、膽囊結石病人無論有無症狀均有保留膽囊的自然願望，無症狀者更為強烈。無症狀者出於對結石有併發症可能的害怕，近半數希望去除結石，但要保留膽囊；有症狀者相對容易接受腹腔鏡膽囊切除，但要求保膽者仍佔多數。
　　2、保膽治療後結石的復發比較高，但並非一定復發，而且即便復發仍可以沒有症狀。保膽治療的術後感受與術前有無症狀有很大關係，凡術前無症狀的術後仍無症狀，術前有症狀的則術後也往往有症狀。術前症狀重者，特別是有膽絞痛者，取石後的效果顯得明顯，膽絞痛肯定消失。上腹部隱痛者取石後症狀大多不會消失，可能術前的症狀來源於膽囊慢性炎症。
　　3、一旦出現臨床症狀，併發症的發生可能性明顯增加，過去住院病人中1/3以上是出現了明顯症狀或併發症的病人，其術後的後遺症（如腹瀉、上腹部隱痛和消化不良等）較無併發症病人明顯增多；急性膽囊炎的早期腹腔鏡手術比延期手術具有明顯的優點
　　結合國外文獻有關膽囊結石自然演變的資料，可以將膽囊結石的演變過程分成以下幾個階段：
　　遺傳期
　　生理生化期
　　物理期
　　症狀期
　　併發症期
　　由於對膽石成因研究的不夠深入，現在還無法在前兩個時期進行干預，這是結石預防和防止復發的問題。在物理期，即膽囊結石的無症狀期，是消極等待還是積極干預？症狀期儘管不一定致命，但一定影響人的生存質量，並有進入併發症期之風險，更何況我們還無法對某個具體的膽囊結石者的是否和何時進入併發症期作出預測，那麼在此期進行干預就顯得具有關鍵性的意義。一旦進入症狀期，治療的目的在於防止併發症，此時的介入已為大多正宗流派所倡導，並將膽囊切除視為唯一“合法的”。腹腔鏡膽囊切除因為具有損傷小、恢復快和術後美觀等優點，自然就成為首選的武器了。同時也正因為腹腔鏡的出現，使得膽囊存在的意義越來越顯得微不足道了！這顯然是非人性的選擇，是人類暫時無能的表現
　　目前膽囊結石爭論的焦點有二：一是無症狀結石是否需要治療；二是保膽還是切膽。在微創外科時代的今天，我的觀點是，膽囊結石不僅需要治療，而且要早期治療。對於無症狀膽囊結石，不能消極等待，應當採取積極的非手術方法消除結石，防止發展到症狀期，堅決反對膽囊切除。對於症狀期膽囊結石應當區別對待，如果膽囊有功能，結石復發的可能性較小，排除膽源性上腹部症狀，也可選擇保膽取石；如果膽囊功能不好，炎症比較重，估計消除結石後臨床症狀改善不確切，則行腹腔鏡膽囊切除。如果結石復發，則主張腹腔鏡切除膽囊。一旦進入併發症期，如急性膽囊炎（包括膽囊壞死），腹腔鏡膽囊切除應當早期進行。
　　儘管膽囊結石是非腫瘤性疾病，但同樣可以出現致命的行為，所以“早期發現、早期診斷和早期治療”的原則同樣適用。同時膽囊作為與生俱來的天然器官，其存在的價值無庸置疑，診視它、愛惜它、保護它是我們的天職，是醫學研究的方向。