腹腔鏡胃袖狀切除術：技術要點及手術效果

　　手術技術
　　術前由多學科減重專家團隊對病人進行評估，並做術前準備。包括胃鏡（幽門螺桿菌陽性需要予以治療）、控制合併症、飲食調整，以及呼吸相關檢查。
　　患者取仰臥位，雙腿分開（French體位）、頭高腳低（反向Trendelenburg體位）。手術檯略向右側傾斜，以方便觀察胃食管結合部。這一體位需要將患者很好的固定於手術檯，以免滑脫。此外還需要使用抗血栓襪和間歇加壓裝置，以預防靜脈血栓形成。
　　筆者目前行LSG手術通常使用5或6個穿刺孔，其分佈見圖17.1。第1個10-12mm trocar位於臍部，用開放技術置入腹腔。2個5mm或12mm trocar置於臍上區域，1個在劍突下，另1個放置於右上腹部。2個15mm trocar（用於置入最大直徑的吻合器）放置於兩側鎖骨中線中部。左上腹放置1只5mm trocar，由助手協助牽引，其高度需要足以到達胃底。
　　遊離胃膈韌帶，顯露His角，確定有無膈疝。充分顯露左側膈肌角，結束胃周圍遊離。如果發現膈疝，就需要將食管遠端與縱膈的附著完全遊離，將胃還納入腹腔，用不吸收線縫合膈肌裂隙。距幽門100px開始切割胃，以保留部分胃竇部排空功能。由麻醉師協助置入34-40Fr矯正管，以引導切割，保持適當的胃腔。在放置矯正管時，手術醫師與麻醉師需要隨時溝通，以保證矯正管安全的放置於合適位置。需要在切割胃之前置入矯正管，引導其進入幽門，將其置於靠近小彎的位置。注意切割胃不要過於靠近角切跡，以防止剩餘胃扭轉或狹窄。Gagner採用附加可吸收加強材料的綠色（4.8mm）或黑色（5mm）釘倉。如果沒有可吸收加強材料，頭兩次擊發需要用綠色或黑色釘倉，其餘用藍色釘倉（Zundel）。所有切割都需要使用60mm釘倉，且切割過程中需要避免剩餘胃扭轉。為達此目的，需要助手從左側牽引胃，使前、後壁到小彎距離一致。剩餘胃前壁至小彎的距離不應小於後壁。此外，吻合器置入角度應該同前一次擊發一致，以免出現“狗耳”狀切割，導致剩餘胃缺血。每次擊發後，麻醉師都要擺動矯正管，確認剩餘胃不至於過緊，以及矯正管沒有被切割。 選用直徑10mm 30度腹腔鏡。牽引肝左外葉，暴露胃食管結合部和胃小彎。手術操作從遊離胃大網膜開始，打開小網膜囊。用超聲刀或高級雙極切割裝置沿胃大彎進行遊離，注意緊貼胃壁，離斷通向胃的各血管分支，直至離斷胃短血管。助手將網膜組織向一側牽引，保持視野和器械位置良好，防止出血。遠端遊離至幽門50px處。沿胃大彎遊離的目的是儘量減少胃上附著的脂肪，這樣手術結束後取出標本會容易些。將胃向上翻起，顯露後壁，遊離胃與小網膜囊之間的粘連。這樣有助於保持切割線合適的位置，以及避免出血。遊離這些粘連時，還需要注意防止損傷胃左動脈分支，一旦損傷該分支，就會影響剩下胃的血運。術者還需要注意沿著胰腺上緣走行的脾動、靜脈的解剖關係。老年病人脾動脈會突起於胰腺表面，後壁遊離時可能會損傷。
　　儘管過去有專家建議離斷胃底時距胃食管結合部至少25px，其實現在的做法是可以靠近GE結合部分離，無需避開食管一定距離。也有人在不使用加強材料時，距GE結合部12.5px離斷胃底，並用可吸收縫線加強切割線，以減少胃漏發生。目前的觀點是從GE結合部呈直線向下切割，因為漏斗樣的剩餘胃會出現食管下段括約肌擴張或拉開，更容易引起胃食管反流。此外，切除胃周圍脂肪可以更有利於辨識胃食管結合部，方便加強切割線。作者認為由於胃漏多發生在GE結合部，故只需要加強該處和最厚的胃竇部切割線。胃切割線可以用3-0可吸收縫線連續縫合加強。
　　其他作者（Zundel 和 Hernandez）不常規用加強材料，而是在矯正管置入胃內時用3-0可吸收線全層縫合胃切割線。麻醉師在直視下緩慢取出矯正管，此時可以檢查剩餘胃的形狀。切除的標本經12mm穿刺孔取出。胃內注入50-100ml亞甲藍生理鹽水溶液，檢查胃切割線的完整性。通常無需放置引流。
　　術後護理
　　術後應適當給予補液、止痛、抑制嘔吐等治療。密切觀察是否有胃漏和出血徵象，比如發熱、呼吸急促、心率增快等。腹痛和左肩痛並非可靠症狀，但也不能視為正常。患者能下床活動時就可以去除抗血栓彈力襪和下肢間斷加壓裝置。術後次日應常規行上消化道造影，以排除胃漏。如無胃漏徵象，即可進流質飲食，下床活動，並恢復術前的藥物治療。 LSG一般術後1或2天出院。出院時可攜帶流質止痛藥物，並服用質子泵抑制劑6-8周。
　　結果
　　體重減輕和代謝症狀改善
　　越來越多的超過5年隨訪研究結果顯示LSG具有很好的臨床效果。然而值得指出的是，由於手術操作技術不斷變化，目前還很難確定可比較的結果。減重手術團體正致力於就LSG主要操作要點達成共識。在多次學術會議上，根據專家意見和文獻證據就規範操作達成共識，包括矯正管直徑、開始切割位置等[9], 並且制定了操作指南，使手術技術逐漸統一。2007年以來，經過多次會議對技術操作要點達成一致意見，從而使得評價手術效果成為可能。
　　在2012年召開的LSG高峰論壇中，130位具有1年以上經驗的減重外科醫生彙集了46133例LSG手術操作經驗。這項研究也包括了較少手術經驗和短時間隨訪的資料。根據代表提供的資料，得出LSG術後1年平均多餘體重減少率（％EWL）為59.3％，2年59％、3年54.7％，4-5年 52.3％，6年是50.6％[9]。作者認為在分析這些數據時需要注意的是，有些作者提供的資料中，在沒有病人時應該空著，但是卻將EWL％變化標記為0。由於做統計時不可能去掉0％EWL選項，沒有取消這些數字，反而調整分析這些偏差，實際％EWL可能還要高些。
　　小結
　　已經明確LSG是安全、可複製、有效的治療病態肥胖症的方法。其成功率至少與Roux-en-Y胃旁路術相同。關注技術細節是避免近、遠期併發症的基礎。儘管直到近期還有人持懷疑態度，目前其優越性正在得以證實。如果有人認為這一技術在最近5或6年才被認可，可以假設今後報道的手術效果會優於目前文獻報道。