肺癌的外科治療

　　一、特殊病灶的手術治療
　　微小且周圍型的病灶，亦稱結節灶，常規手術往往感到“得不償失”。對胸膜粘連不廣泛者，應當提倡胸腔鏡手術，並開展鏡下淋巴結清掃。估計術中很難觸及的結節灶，於術前在CT引導下經皮穿刺，在病灶周圍注射染料，術中依據染色可迅速定位並精確切除之，避免盲目的不良後果。也可結合應用CT引導染料標記和胸腔鏡，更可達到微創而準確的雙重效果。除染料外，也可在術前CT引導下經皮穿刺病灶，針帶側鉤，因而能固著於病灶，針尾帶線作為標記，術中尋的病灶切除。雙側肺均有未定性病灶的患者，常令外科醫師左右為難，非手術恐貽誤治療，盲目手術則怕超指證(M1)，兩者均顯得盲目。為此，日本學者在手術室行雙側胸腔鏡檢查，如果活檢證實雙肺病灶均為癌性，則放棄進一步手術;如果一側肺為良性病變(非轉移性)，則即刻行另一側(肺癌)開胸手術。該方法可避免無益的手術，符合外科治療原則，值得學習。
　　肺癌局部外侵的病例，組織受侵深度不一。可僅及壁層胸膜或深達肌層和肋骨，治療效果(包括局部複發率及生存率)與腫瘤侵犯的程度，手術方法等因素有關。一組334例肺癌侵及胸壁患者，其中之175例將受侵組織完整切除，94例非完整切除，65例僅剖胸探查，5年生存率分別為32％，4％及0％，而在175例完整切除者中，80例的腫瘤僅侵犯壁層胸膜，95例則深達胸壁軟組織及肋骨。另外，此組中N0者5年生存率高達49％，N1者為27％，而N2者僅有15％，可見，臨床療效與腫瘤外侵深度，淋巴結轉移部位，手術切除程度有直接關係，對此類患者的局部處理仍十分重要。肺癌侵犯縱隔器官較為常見(T3或T4)，受侵對象包括左心房，上腔靜脈，氣管，胸主動脈，胸椎體及食管。治療方面，腫瘤完整切除者5年生存率達18％，而有殘留者為0％;鱗癌的5年生存率為36％，其它類型則為0％;淋巴結轉移僅為N0或N1者5年生存率達到36％，而N2或N3者為0％。顯而易見，肺癌侵及縱隔的患者，外科療效與腫瘤病理類型，淋巴結轉移程度，手術切除是否徹底有直接關係。由上述，針對肺癌外侵，外科治療效果有限，但相對徹底的病灶切除對生存率的提高仍至為重要。
　　二、手術併發症的處理
　　肺癌術後最嚴重的併發症即支氣管胸膜瘻。儘管發生率不高，但處理殊為困難，預後極差。就外科手術而言，預防措施應著重於支氣管殘端的處理。一般殘端長度宜在1cm以內，近端應從支氣管前後方分離以保留其側面的支氣管動脈，縫線結紮鬆緊適宜，以支氣管壁密切貼合為度，勿切割撕裂，必要時用胸膜覆蓋殘端，術後避免低氧血癥（壞死〕及胸腔積液（浸泡〕。日內瓦的一份回顧研究顯示，一側全肺切除術後，支氣管胸膜瘻發生率為3％－9％，以腫瘤位於主支氣管，術後使用呼吸機者多發，此外，縱隔淋巴結廣泛清掃也是因素之一。針對近年發生率有所增加的現象，可能是90年代開始應用支氣管鉗閉器所致，主張全肺切除中慎用於主支氣管，支氣管胸膜瘻的治療以肌瓣轉移縫閉瘻口並輔以閉式胸腔引流，可提供簡單，省時而有效的治療。儘管看法不同，瘻的預防關鍵仍在於殘端的妥善處理。
　　全肺切除後支氣管胸膜瘻往往合併膿胸，外科介入治療有較高風險，一般引流常不徹底，日久膿腔分隔包裹，瘻口極難癒合。國外試用氣管鏡或胸腔鏡入胸探查，於直視下清創引流，並輔以適當位置的抗生素液衝滴灌洗，可取得較好療效。另有報道，利用胸腔鏡直接釘閉支氣管殘端瘻，部分患者輔以遊離肌瓣覆蓋，可使多數支氣管胸膜瘻獲得治癒。看來，微創手段勢必成為十分有前途的治療方法。
　　三、外科新方法及探索
　　肺癌手術常規為後外側切口，較之一般手術創傷大而反應重，但切口過小則影響手術暴露及安全。為兼顧兩方面因素，有作者創新一種光源輔助的前胸切口。方法是第四肋間前外側切口，同側腋後線第八肋間置入光纖冷光源，據稱可獲得良好的暴露和滿意的照明。能行各類肺切除手術，術後失血量減少，胸痛明顯輕於常規切口。對後上胸部侵犯胸壁的病灶，因有肩胛骨的遮擋，顯露不佳，切除部分胸壁十分困難，試用Kent’s牽引器分開肌肉，以帶鉤懸吊器拉起肩胛骨，並切斷部分肩背肌肉，即可獲得良好的術野。
　　中央型肺癌侵入主支氣管，一般手術難以切除，麻醉和供氧都很困難，往往導致腫瘤殘留或切端陽性。為此，採取胸骨正中切口，以膜肺建立體外循環，籍以隔離肺供氧及肺動脈供血，可從容進行一側全肺切除及隆凸成形，係一種穩妥安全的手術方法。隨著氣管外科及麻醉事業的發展，目前許多侵及氣管和主支氣管的肺癌均能在非體外循環下施行。然而上述方法在某些特殊情況下仍可選用。老年肺癌患者往往合併冠心病，既往常常作為手術禁忌，近年，冠脈外 科長足進步，可在心臟不停搏下施行冠脈搭橋，一般左前胸切口即可，術畢患者翻身同期後外側切口，行一側肺癌手術。這為此類合併症患者提供了肺癌外科治療的新空間。關於肺癌手術肺動脈成形(prostheticrecostruction)，在肺袖形切除中，有人習稱之為"雙袖切"。有研究表明，肺動脈成形後，近遠期生存率，併發症率等均較滿意，術後肺通氣指標可逐步恢復至正常，肺動脈壓力亦基本正常，但部分可有肺動脈栓塞。大部分肺癌對肺動脈的侵犯僅限於外膜，經過細緻分離多可遊離出動脈幹，宜儘可能避免離斷肺動脈。針對部分多發肺癌病灶及肺多發轉移灶，可採用激光局灶切除，不失為一種可選的新方法，所用激光為波長1318nm，Nd:YAG。對支氣管的表淺腫瘤，應用光動力學治療，有時也可取得較好的療效。