Q1：我的體質容易發生含碘造影劑過敏嗎？
A1：下面我提到的都是容易發生過敏的危險因素，具有這些危險因素並不是說一定導致過敏的出現，但是有這些情況之一要高度注意任何過敏反應的出現。首先是年齡因素，嬰兒和大於60歲的患者更易發生過敏。第二是性別因素，女性較男性更容易發生過敏。第三是基礎性疾病因素，如哮喘、心臟病、脫水、腎病、糖尿病和糖胖症（即糖尿病肥胖症= Diabesity），易發生過敏樣/特異質反應。第四是血液性疾病因素，如多發性骨髓瘤、鐮狀細胞貧血和紅細胞增多症等。第五是藥物治療因素，如正在使用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、白介素-2（IL-2）、beta受體阻滯劑（β-blockers）和雙胍類藥物（降糖藥）等。第六是造影劑相關因素，如一次性超過20 mg碘、高快注射率、動脈內注射和以前有造影劑反應等若以前出現過造影劑反應，再出現副作用的可能性為8％～25％，而以前出現的造影劑反應是真的過敏發應，則再次發生的風險將達100％。
Q2：我有造影劑過敏的高危因素，可以提前預防嗎？
A2：目前，在國內外的臨床工作中造影劑測試劑量和強制性檢查前用藥已經很少見了。但是在靜脈內注射造影劑時，以前出現過過敏反應或現在危險程度增加的患者需要在檢查前用藥預防。檢查前用藥主要是使用糖皮質激素和抗組胺藥，推薦劑量如下：【糖皮質激素三者選其一】強的松在造影劑注射前13小時、7小時和1小時各口服50 mg；氫化可的松在造影劑注射前1小時靜脈內注射200 mg；甲基強的松在造影劑注射前12小時和2小時各口服32 mg；【選擇性使用抗組胺藥】苯海拉明在造影劑注射前1小時或口服、或靜脈內注射、或肌肉內注射50 mg。糖皮質激素有相對禁忌症：活動性結核、糖尿病、消化道潰瘍病、急性淋巴母細胞白細胞和非何傑金氏淋巴瘤。
【注：海鮮過敏的患者更易發生造影劑反應，但這更可能是由貝類海鮮與含碘造影劑形成的交叉反應所致，而非患者固有的過敏體質。這個與哮喘患者更易發生含碘造影劑反應同理】
Q3：究竟含碘造影劑會發生哪些過敏？
A3：含碘造影劑反應可分為兩類：一類是過敏樣反應或特異質反應，另一類是非過敏樣反應。含碘造影劑反應可以是其中任何一類，也可以兩類同時發生。
（1）顧名思義，過敏樣/特異質反應是那些確切病因仍不為人知的反應，它們就像過敏反應。它的機制可能是酶誘導反應導致組胺和5-羥色胺等血管活性物質釋放以及生理級聯激活並最終激活補體系統。
過敏樣/特異質反應是最常見的造影劑副作用，它可能有嚴重的併發症，偶爾可致命。這些最常見於前面提到有基礎性疾病因素，而在造影劑注射前出現的焦慮、不安和恐懼與注射劑量毫無關係，但也可引起此類反應。此類反應相關的症狀可呈輕度（皮疹、瘙癢、流鼻涕、噁心和嘔吐）、中度（持續性輕度症狀、面部/咽喉水腫、支氣管痙攣、呼吸困難、心動過速或心動過緩）和重度（危及生命的心律失常、低血壓、咽喉水腫、肺水腫、癲癇發作、昏厥和死亡）。
（2）非過敏樣反應被認為是造影劑能破壞身體內環境特別是血循環所致，也被稱為生化毒性反應或非特異質反應。此類反應取決於造影劑的物理特性，如電離度（即在血循環中形成自由離子，進而干擾神經或心肌活動相關的電荷）和滲透壓（可導致液體量的大量轉移）。碘濃度的升高也可增加非過敏樣反應的風險。造影劑的注入的量和路徑亦可增加非過敏樣反應的可能性（大量或動脈內注射更可能造成這類反應）。
含碘造影劑形成的生理改變最常影響心血管系統、呼吸系統、泌尿系統、胃腸道系統和神經系統。非過敏樣反應的症狀有身體暖熱、口腔金屬味、噁心、嘔吐、心動過緩、低血壓、血管迷走神經反應、腎病和延遲反應。
【注：在臨床工作中，由於我們患者人數數量多，因此我們經常會遇到CT增強患者出現輕中度藥物過敏的情況，令我們高興的是我碰到的患者都很善解人意，其中不少患者並非學醫，但對於這種過敏反應的情況很是清楚，而且還能對其原理能說出個一二三四，同時他們也就能由衷地寬容和理解醫生治病救人所面臨的進退兩難的困境。其實這正是我們醫務工作者們的終極追求，目前國內的醫療環境醫生真的是不求感謝，但求理解。】
Q4：含碘造影劑的滲透壓不同造成的副作用會有甚麼差異？
A4：含碘造影劑的副作用象其它所有的藥物一樣，不能完全避免它們的風險和副作用的發生。高滲造影劑的副作用發生率為5％～12％，而低滲造影劑則為1％～3％。高滲造影劑的輕中度造影劑副作用發生率為6％～8％，高於低滲造影劑0.2％的發生率，但是重度造影劑副作用發生率二者相仿。使用高滲造影劑時更常發生過敏樣反應，而低滲造影劑則更易發生心血管失代償。
在講到含碘造影劑的滲透壓時，我覺得有必要給大家簡單普及一下含碘造影劑的分類以及它的化學性質。
含碘造影劑根據滲透壓可分為高滲性、低滲性和等滲性造影劑，若依據其電離度則可分為離子型造影劑和非離子型造影劑，其中只有非離子型造影劑有等滲性造影劑。
造影劑一般較血液、血漿和腦脊液更稠厚（即粘稠度更高）、有更大的滲透壓（即每千克水含有更多的分子）。而粘稠度和滲透壓在形成造影劑的副作用時起到一定作用。造影劑的電離度則是指一個分子分解成為一個陽離子和一個陰離子時可導致每千克水含有更多的分子，從而提高造影劑的滲透壓。非離子型造影劑不具有電離性，因此它較離子型造影劑滲透壓更低。
高滲性造影劑的滲透壓是正常血漿的5～8倍，低滲性造影劑的滲透壓是正常血清的2～3倍，而等滲性造影劑與血液、血漿和腦脊液具有相等的滲透壓因而使用率正在不斷上升。2012年Davenport等的大宗數據研究發現37oC恆溫造影劑對於靜脈內注射速率低於6mL/s的300 mgI/mL含碘造影劑不影響造影劑的副作用發生率，而對於更粘稠的370 mgI/mL含碘造影劑則明顯降低造影劑外滲和總的副作用發生率。
Q5：我做增強CT時發生了造影劑外滲是怎麼回事？該怎麼治療啊？
A5：造影劑外滲是臨床工作中最常見的副反應之一，無論是手推【隨著經濟條件改善此種方法已經越來越少了】，還是使用高壓注射器，約有0.1％～0.9％的病例會出現造影劑外滲。老年患者、嬰兒、兒童、意識改變的患者和有潛在血管性病變的患者更易發生造影劑外滲。少量的造影劑外滲一般會形成皮膚侷限性炎症反應，不會有嚴重的後遺症。大量的造影劑外滲（50～75 mL）可因化學毒性或由此引起的腔室綜合徵而導致的組織壞死。
患者常表現為注射部位持續性的灼燒感和水腫。看患者注射部位遠端的是否有脈搏並記錄初始水腫和紅斑的程度在早期治療時是非常必要的。少量的造影劑外滲可進行注射部位按壓以避免外滲加重，立即用50％的硫酸鎂和地塞米松溼敷，囑咐患者抬高患肢，促進靜脈迴流以利吸收。持續性水腫、疼痛和皮膚顏色不能恢復正常者，需請外科醫生會診進一步處理。造影劑外滲在使用高滲造影劑時更常見，前面提到37oC恆溫造影劑可減低外滲的發生率，特別是冬天更能減低總的副作用發生率。
【注：患者掛鹽水的針頭直徑都在20G以下（如一般為更細22G），而增強CT高壓注射造影劑要求的針頭直徑都比靜脈滴注的針頭更粗大，都在20G及其以上（如5 mL/s以上速率的CTA一般使用18G）。若用掛鹽水的針頭注射高壓、高速的造影劑，往往會出現針頭脫落或造影劑外滲。】
Q6：含碘造影劑會導致嚴重的腎病嗎？
A6：含碘造影劑誘發腎病是指患者注射造影劑後出現腎衰，其血清肌酐水平高於0.5 mg/dL或者是高於1～3天內基線的50％。含碘造影劑誘導的腎病基本上從不發生於腎功能真正正常的患者。但是，造影劑注射前腎功能異常的患者可發生含碘造影劑誘發腎病，其發生率為2％～7％。一般不嚴重，常在造影劑注射後4～7天內會恢復正常，但持續性血清肌酐水平的上升是不正常的，它可進展為終末腎。造影劑誘發腎病的病因有腎臟血流動力學改變導致的腎血管收縮或造影劑直接誘發的腎小管毒性。
造影劑誘發腎病的主要風險因素有老年人、抗生素（氨基糖苷類如慶大黴素）、心血管疾病、化療、膠原血管病、血清肌酐水平上升（1.3～2.0 mg/dL）、脫水、糖尿病（胰島素依賴>2年；非胰島素依賴>5年）、NSAIDs、異型蛋白血癥（如骨髓瘤）、腎病和腎移植等。具有以上風險因素時，在靜脈注射造影劑之前必須就造影劑腎毒性的風險和益處進行仔細斟酌和平衡。一旦發生造影劑誘發腎病交給腎內科醫生處理為最佳。
非胰島素依賴的糖尿病患者在進行雙胍類藥物治療時發生造影劑誘發腎病的風險極高。這類患者在注射造影劑後必須立即終止服藥，只有在醫生的監督下確認肝腎功能正常48小時後再重新開始服藥。
【注：在確認含碘造影劑誘發的腎病時應該注意以下幾點：首先，這種腎病實際上僅發生於那些在造影劑注射前腎功能異常的患者。第二，臨床上使用的參數並不完全準確，因為血清肌酐水平會隨著年齡、肌肉量和性別不同而不同。一個20歲的男性或女性的正常血清肌酐值為1.2 mg/dL，這意味著腎小球濾過率的正常範圍是60～120 mL/min，更可能靠近甚至高於100 mL/min。而同樣的血清肌酐值，對於一個50Kg的80歲女性來說卻對應於腎小球濾過率的明顯下降，甚至低於40 mL/min。這種差異的出現是因為腎小球濾過率隨著年齡增長而下降，同時肌肉產生的肌酐產物也在下降。簡而言之，血清肌酐值是一個合理的篩查參數，因為它不貴而且檢查方便，但是它不是特別準確。實際上，很多醫院常規都會做血清肌酐清除率和血清肌酐水平檢查，這是因為含碘造影劑誘發的腎病的診斷不僅是腎小球濾過率這個值，而是需要綜合考慮伴發的危險因子如脫水、手術和其它腎毒性物質的應用。】
Q7：腎功能不好的病人可以做增強CT嗎？含碘造影劑誘導的腎病可以預防嗎？
A7：可以。含碘造影劑誘導的腎病基本上從不發生於腎功能真正正常的患者。對於大多數腎功能非常差的患者（如腎內科需透析的患者），為了消除含碘造影劑誘發腎病的影響，在增強CT後都會做透析。在一項超過600名患者的研究中發現做過心臟導管造影后血清肌酐水平均上升的患者，僅7名患者需要透析，而需永久性透析的患者則僅3人。
預防含碘造影劑誘導的腎病第一步就是多喝水。在注射造影劑前12～24小時內可讓患者多喝幾升水。但是在增強CT檢查臨近時喝水是不行的，或因為患者自己不能喝水，或因為患者需要鎮靜或麻醉而喝水是禁忌徵。這樣，靜脈輸液是補液的實際而又很有效的途徑。靜脈補液的方式推薦為每小時每公斤體重至少1 mL正常生理鹽水，在造影劑注射前12小時和後12小時共24小時內持續性補液。記住一點，患者往往都不能充分地給自己補充足夠的水分，因此如果可行的話對有腎病風險的患者在造影劑注射前12小時都應該開始靜脈補液。有證據表明正常的生理鹽水比半正常的生理鹽水更有效。最近有研究顯示使用碳酸氫鈉補水相對正常生理鹽水（氯化鈉）能更有效地降低含碘造影劑誘發腎病的發生率。新的試劑如非離子型等滲造影劑（如Visipaque）和N-乙酰半胱氨酸（N-acetyl cysteine，n-AC）具有廣闊的應用前景，後者既是血管擴張劑，又是自由基清除劑。當然，還有一些其它阻止或弱化腎病發生及其嚴重程度的方法，這裡就不一一列舉了。
Q8：甚麼是含碘造影劑的延遲反應？
A8：在注射含碘造影劑1小時～7天的時間裡發生的造影劑副作用，我們稱之為遲發性過敏反應。2003年國外有文獻報道發生延遲反應的患者約佔2％，而國內臨床目前我們見到的遲發性過敏反應的比例應該明顯低於此數據。常見的遲發性過敏反應呈流感樣症狀（如發熱、寒顫、皮疹、瘙癢和噁心），相對少見的腮腺炎、關節痛和情緒抑鬱。當然這些症狀看起來根本與造影劑毫無關聯，但是皮疹肯定要歸咎於造影劑。遲發性過敏反應更常見於用IL-2化療和使用非離子型二聚體造影劑（即前面講到的等滲造影劑Visipaque）的患者。這些過敏反應一般會自行消退，臨床治療主要是支持治療：頭痛就鎮痛，發熱就退熱，強直就鎮靜，低血壓就輸等滲液。
Q9：孕婦或哺乳期婦女做增強CT時造影劑副作用大嗎？
A9：懷孕期間靜脈內注射含碘造影劑的安全性至今不明確，但造影劑能通過胎盤進入胎兒循環系統以及造成甲狀腺疾病已經毋庸置疑。目前，有非常低的造影劑可進入胎兒循環已經得到認可，且其中非常少一半確實可被嬰兒吸收。因此，孕婦只有在可能的獲益明顯超過風險時，才考慮行靜脈內注射含碘造影劑進行檢查，不然一般都考慮超聲和MRI。任何選擇性檢查要求行靜脈內注射含碘造影劑都應該推遲至產後。儘管哺乳期婦女在注射造影劑後可以停止哺乳24小時，但這種操作的基礎仍存有疑問。
Q10：兒童做增強CT時造影劑副作用大嗎？
A10：兒童的造影劑反應常常是過敏樣反應而且是輕度的，低滲造影劑的發生率為0.18％，而高滲造影劑為3％。兒童的造影劑反應比成人更難檢出，而兒童又不能述說清他們的症狀。兒童的造影劑反應的處理與成人相仿，但是要特注意適合年齡的劑量，家長要經常檢測小孩的體重，以配合醫生相應的應用表格和設備來確定注射劑量。
