兒童頭皮血腫的機械化骨化的手術治療

　　顱骨血腫骨化是主要發生在兒童的罕見疾病，並且其發病、臨床表現及處理原則未見文獻報道。我院自2000年1月～2006年12月共手術治療兒童顱骨血腫骨化8例，本研究回顧性分析了其臨床特點和資料方法，旨在為兒童顱骨血腫骨化的預防和治療方案提供參考。
　　對象與方法
　　一般資料　本組患兒共8例，男6例，女2例，平均年齡16.7±23.3個月。其中1歲以內6例，4歲1例，5歲1例。
　　生產史： 1例出生困難剖宮產，餘7例均為經陰分娩；4例有難產史（包括剖宮產1例），3例出生時正常，1例因頭部撞及桌角後發病。
　　血腫部位　右頂1例，右頂枕1例，右枕1例，餘5例均位於左頂。外傷後形成的血腫範圍較小，約3*2*2cm，生後出現的血腫累及範圍較大，最小5*4*3cm，最大10*8*6cm。
　　臨床表現　所有患兒均以局部質軟腫塊為首發症狀，腫塊不超過骨縫，後腫塊逐漸變硬，查體為頭部骨性隆起（圖1），均無發育落後，無神經系統定位體徵。
　　輔助檢查  全部患兒術前均經CT平掃檢查，確定病變部位、範圍、血腫骨化程度及顱骨形狀（圖2-4）。部分病例經X線平片檢查，可見相應顱骨畸形（圖5）。
　　治療方法 所有患兒均行手術治療，7例行血腫的骨化外殼切除術，1例因顱骨向顱內壓迫明顯，行顱骨切開整形復位。
　　結果
　　8例患兒均行顱骨整形術。根據術者習慣可取血腫縱軸梭形、S形、馬蹄形或直切口，可切除部分擴張多餘的頭皮，打開骨膜，沿骨化腫塊表面分離至其基底部，暴露整個骨化血腫，部分病例血腫頂部骨化尚未完成（圖6），電刀、骨鑿或咬骨鉗切除骨化血腫的頂蓋部，打開並進入血腫內部，可見血腫內壁襯一層膜狀組織，其厚度與病程長短有關，病程較長者較厚，血腫內多為含鐵血黃素沉積及部分纖維化組織，病程較短者血腫腔內可有暗紅色血性液體。血腫基底部為正常顱蓋骨，8例患兒均有明顯顱骨受壓變形，失去正常的圓弧形結構。將骨化血腫及其內容物切除，磨鑽將受壓顱骨周圍隆起的骨化組織磨平，未行顱骨切開塑型，骨蠟止血封閉松質骨創面。1例4歲患兒頭顱外觀僅輕度異常，骨化的血腫外殼輕度隆起，但正常顱骨受壓明顯，應用銑刀將受壓顱骨及骨化的血腫外殼一併切下，切除受壓凹陷的正常顱骨，將骨化的血腫外殼作為骨瓣修補骨窗缺損，膠水固定於正常顱骨邊緣（圖7）。後逐層縫合骨膜、皮下及頭皮，根據術中出血情況5例患兒接受紅細胞輸注，3例未輸血，術後多需放置引流管，5天出院。病理證實為顱骨血腫骨化，存在纖維囊壁膠原化，伴灶性鈣化。術後隨訪2個月到6年，患兒生長髮育良好，無神經系統併發症，無顱骨畸形復發。
　　討論
　　顱骨血腫是因為血液積聚於骨膜下所造成的，不超過骨縫。多發生於新生兒期，其他年齡段非常罕見，且嬰幼兒期與青少年、成人期的臨床過程有非常大的不同。文獻報道活產兒中顱骨血腫的發生率為0.4％到2.49％，且多有出生時難產史，但較少合併顱骨骨折。血腫形成後局部骨膜被抬高，頭部出現腫塊，如果不經處理，多在3周內自行吸收。在較為少見的情況下，血腫內骨膜下成骨作用發生，血腫周邊開始機化並逐漸骨化，造成局部顱骨的明顯畸形。顱骨血腫骨化的發生率未見報道。
　　血腫形成的發病機制並不清楚，可能與創傷有關。胎兒出生時產程延長產道對頭部的擠壓牽拉、或助產器械的應用產生直接作用力或剪切力於骨膜與顱骨之間，血管破裂出血導致血腫形成。剛剛形成的血腫多位於頂部，張力較高，難以推動，波動感明顯的局部腫塊，侷限於骨膜和顱骨骨縫附著處。胎兒出生時的頭位與顱骨血腫的發生相關，Hartley等發現，枕前和枕橫位出生的新生兒發生顱骨血腫的可能性明顯大於枕後位出生者。而Churchill等報道，如果產程尚未發動而行剖宮產，則不會有顱骨血腫發生，但如果產程發動後再行剖宮產術，則血腫就會發生，這說明產程發動後產道對胎兒頭部的擠壓作用與顱骨血腫的形成有密切關係。但是也有學者報道，並非所有的顱骨血腫病例均有創傷病史，Winter和Petrikovsky等曾報道沒有明顯外傷病史的胎兒顱骨血腫。本組患兒4例有明顯的難產病史，均有產程延長，助產器械應用病史，其中1例有短暫缺氧窒息病史，1例出生困難轉為剖宮產後出生。1例患兒出生時無顱骨血腫，外傷後發病，其餘3例無明確的創傷病史。因此可以認為創傷是發生顱骨血腫的主要原因，但尚不能完全解釋其發病機制。幸運的是，多數患兒不會合伴有顱內損傷，而僅僅是顱骨病變。
　　顱骨血腫形成後，局部腫塊多在1周內自行吸收，不遺留任何後遺症。在極為罕見的情況下，血腫吸收障礙，被血腫頂起的骨膜發動骨膜下成骨作用，在血腫的表面形成新生骨組織。血腫的機化或骨化首先在血腫邊緣發生，逐漸延伸至血腫頂部，早期如蛋殼樣改變，約數週後變硬，形成突出於正常顱骨表面的骨組織，且其厚度似乎與病程長短有關。本組患兒病程最短者2個月，頂部僅部分骨化，如蛋殼樣，且壁較薄，基底部骨化明顯。病程最長者為4年，局部堅硬，厚度約0.6cm，外觀畸形不明顯，畸形顱骨向顱內壓迫，腦組織受壓變形，術中將骨化部分塑型作為正常顱骨。骨化血腫內壁的囊壁組織病理學檢查可發現多發的骨化中心及由緻密纖維結締組織構成的新生骨組織，Chung等認為顱骨血腫發生發展過程中無鈣化發生，主要是一個骨化過程。但本組病例除發現囊壁纖維組織增生、膠原化以外，同時有灶性鈣化發生。可能在骨化過程中同時存在鈣化，因此有學者也稱此症為“顱骨血腫鈣化”。
　　如果注意胎兒出生時避免創傷，那麼就能預防接近半數的顱骨血腫。顱骨血腫形成後一般不需特殊治療，多數學者提倡保守治療，超過80％的病例3-4周內均可逐漸自行消退。Morgan等建議如果2周血腫不吸收，則應該穿刺抽吸，將血腫吸除以避免局部腫塊鈣化的可能，但是局部穿刺也有造成感染的可能。血腫骨化後就應該手術治療，骨化形成後在骨化早期抽吸其內容物似乎不能奏效，血腫周邊的骨化組織仍會逐漸變硬增厚。如果病程較長，骨化血腫會造成顱骨明顯畸形，甚至會壓迫顱骨，影響腦組織發育。我們認為骨化血腫對其下方正常顱骨的影響機制主要有以下兩點：首先是骨化血腫形成後對下方顱骨起到一個固定和限制作用，使其不能夠隨兒童其餘各處顱骨的正常生長而繼續延伸和隆起，其次是因為骨化血腫形成過程中血腫的較大張力對顱板的直接壓迫作用。兩種作用力最後導致顱骨受壓變形。骨化的血腫往往明顯突出於顱骨表面，造成頭顱不對稱，並可能在患兒的生長髮育過程中引起較重的心理負擔，為解除患兒心理壓力、畸形顱骨對腦組織發育的限制和出於美容方面的考慮，手術應該在早期進行。Chung等認為，如果正常顱骨無受壓下陷表現，則僅需行血腫切除，骨性邊緣削切變平即可，但如顱骨明顯受壓，則需受壓顱骨切開，重新塑型，重建顱蓋正常形狀。可吸收材料由於其生物相容性更好，不會永久留存體內，在顱骨切開整形中的使用更為廣泛。多數學者認為顱骨受壓就應該切開塑形，但其適應徵尚不明確。本組8例患兒均有明顯顱骨受壓表現，7例給予血腫清除，邊緣塑型，應用小型磨鑽將突出的血腫骨化邊緣磨平，使之與兩側正常顱骨形成連續的弧度，未行顱骨切開塑形。與以往的銼刀削切方法相比，磨鑽技術創傷較小，效果較好，且有止血作用。1例患兒有明顯顱骨受壓，將顱骨切除，骨化的血腫頂蓋部稍作塑型後作為骨覆蓋移植物置於硬腦膜表面，避免了將正常顱骨破碎、重新塑型、鈦合金固定等手術操作，塑型結果更為滿意，更加經濟有效。所有患兒經長期隨訪後，顱骨凹陷有部分好轉，外觀滿意。我們認為，與凹陷性骨折相比，顱骨血腫骨化是一個相對慢性的過程，其對正常腦組織的壓迫相對較為緩和。另外，小兒發病年齡較小，多數為1歲以內，早期手術解除骨化血腫的壓迫後，正常顱骨仍然能夠獲得一定的發育塑形機會，因此對於多數顱骨受壓的嬰幼兒來說，一般不需要將受壓顱骨切開後塑形復位，而僅行骨化血腫切除即可。本組8例患兒僅1例切開復位，所有患兒頭顱外觀接近正常。
　　結論
　　兒童顱骨血腫應注意預防，形成後如3-4周未吸收，就應該穿刺抽液，局部加壓包紮。如血腫骨化形成，則應早期行顱骨整形術。