關於胃食管反流病的國內共識

　　2006年8月26日,全國胃食管反流病學術研討會在海南三亞召開。除國內消化病學界知名專家、學者參會外,還有來自美國、日本的學者。大家就胃食管反流病定義和分類、診斷和治療、流行病學研究等相關內容進行了交流和討論,並達成了中國胃食管反流病專家共識。
　　胃食管反流病(GERD)是指胃內容物反流入食管引起不適症狀和(或)併發症的一種疾病。
　　GERD三種類型及定義
　　GERD可分為下面三種類型:非糜爛性反流病(NERD)、糜爛性食管炎(EE)和Barrett食管(BE),也可稱GERD相關疾病。Fass等提出GERD三種類型相對獨立,相互之間不轉化或很少轉化,而有些學者則認為這三者之間可能有一定相關性。
　　NERD是指存在反流相關的不適症狀,但內鏡下未見Barrett食管及食管黏膜破損。
　　EE是指內鏡下可見食管遠段黏膜破損。1994年洛杉磯會議提出明確的分級標準,根據內鏡下食管病變嚴重程度分為A~D級。
　　BE是指食管遠段的鱗狀上皮被柱狀上皮取代。
　　在GERD的三種疾病形式中,NERD最常見。EE可以合併食管狹窄、潰瘍和消化道出血。BE有可能發展為食管腺癌。這三種疾病形式之間相互關聯及進展的關係需要進一步研究。
　　反流症狀群
　　與反流相關的症狀稱反流症狀群。反流的典型和常見症狀是燒心和反流,其他少見或不典型的相關症狀包括以下一種或多種:上腹痛、胸痛、噯氣、腹脹、上腹不適、咽部異物感、吞嚥痛、吞嚥困難等,還有食管外症狀如慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘等。
　　燒心是指胸骨後燒灼感。
　　反流是指胃內容物向咽部或口腔方向流動的感覺。
　　反流相關的症狀對患者生活質量產生明顯負面影響時就稱為不適的症狀。反流症狀如果沒有對患者生活質量產生負面影響,就不作為GERD的診斷依據。當輕度症狀在1週中≥2天或者中度、重度症狀在1週中≥1天時就被認為是不適症狀。在臨床實踐中,是否為不適症狀應由患者自己來決定。
　　患病率
　　GERD是常見的,全球不同地方的患病率不同。
　　西歐和北美GERD症狀患病率[至少每週1次燒心和(或)反流]為10％~20％
　　亞洲通常比較低。日本的研究顯示GERD症狀患病率約6.6％,韓國為3.5％,新加坡為10.5％。中國廣州區調查顯示,每週有燒心症狀患病率為6.2％。北京和上海兩地同時進行調查顯示GERD患病率為5.77％。
　　亞洲國家的資料顯示內鏡對反流性食管炎的檢出率在3.0％~5.2％之間。上海長海醫院回顧性研究顯示,反流性食管炎內鏡檢出率為2.95％,北醫三院回顧性研究顯示為4.1％ 。反流性食管炎的檢出率正逐年升高。
　　危險因素
　　國內外資料顯示,GERD發病的危險因素包括:年齡、性別、吸菸、體質指數(BMI)增加、過度飲酒、服用阿司匹林及非類固醇類抗炎藥和抗膽鹼能藥物、體力勞動、社會因素、心身疾病及家族史等。
　　發病機制及損傷因素
　　GERD的發病機制是防禦機制削弱及食管清除酸能力下降,主要變化為食管下括約肌壓力(LESP)降低和一過性食管下括約肌鬆弛(tLESR)過度等。主要損傷因素為過多的胃內容物主要是胃酸反流入食管引起食管黏膜損傷,膽汁和消化酶也損傷食管黏膜。
　　GERD的診斷
　　根據GERD症狀群作出診斷
　　在臨床上,如患者① 有典型的燒心和反流症狀,又無幽門梗阻或消化道梗阻證據,臨床上可考慮是GERD。② 有食管外症狀,又有反流症狀,可考慮是反流相關或可能相關的食管外症狀,例如反流相關的咳嗽、反流相關的哮喘。但③ 僅有食管外症狀,而無典型的燒心和反流症狀,尚不能診斷GERD。宜進一步瞭解食管外症狀發生的時間、與進餐和體位的關係以及其他誘因。需注意有無重疊症狀(如同時有GERD和腸易激綜合徵或功能性消化不良)、焦慮抑鬱狀態以及睡眠障礙等。
　　上消化道內鏡檢查
　　由於我國是胃癌、食管癌的高發國家,內鏡檢查已廣泛開展,因此,對於擬診患者一般先進行內鏡檢查,特別是症狀頻、程度重,伴有報警徵象、或有腫瘤家族史,或患者很希望內鏡檢查時。
　　上胃腸道內鏡檢查有助於確定有無反流性食管炎及有無合併症和併發症,如食管裂孔疝、食管炎性狹窄以及食管癌等;有助於NERD的診斷;先行內鏡檢查比先行診斷性治療,能夠有效地縮短診斷時間。
　　研究證實,有反流症狀的GERD患者可能間斷性出現食管黏膜破損,大多數患者反流性食管炎的嚴重程度在20年內不會加重。
　　診斷性治療
　　對擬診患者或懷疑反流相關的食管外症狀患者,尤其是上胃腸道內鏡檢查陰性時,可採用診斷性治療。
　　質子泵抑制劑診斷性治療(PPI試驗)已經被證實是行之有效的方法。建議用標準劑量的PPI,1天2次,療程1~2周。如服藥後症狀明顯改善, 則支持為與酸相關的GERD;如服藥後症狀改善不明顯,可能有酸以外的因素參與或不支持診斷。PPI試驗不僅有助於診斷GERD,同時還啟動了治療。其本質在於PPI陽性與否充分強調了症狀與酸之間的關係,它是反流相關的檢查。
　　PPI陰性有以下幾種可能:① 抑酸不充分;② 存在酸以外因素誘發的症狀;③ 不是反流引起的。本試驗的優點是方便、可行、無創、靈敏度高,缺點是特異性較低。
　　胃食管反流證據的檢查
　　1、X線及核素檢查
　　傳統的食管鋇餐檢查將胃食管影像學和動力結合起來,可顯示有無黏膜病變、狹窄及食管裂孔疝等,並顯示有無鋇劑的胃食管反流,因而對診斷有互補作用,但靈敏度較低;核素胃食管反流檢查能定量顯示胃內核素標記的液體反流,在胃食管交界處(EGJ)屏障低下時較易出現陽性,但陽性率不高,應用不普遍。
　　2、 24小時食管pH監測
　　24小時食管pH監測的意義在於證實反流的存在與否。24小時食管pH監測能詳細顯示酸反流、晝夜酸反流規律、酸反流和症狀的關係及對治療的反應,使治療個體化。EE患者中的陽性率80％,NERD患者的陽性率為50％~75％。鑑於目前國內食管pH監測儀應用仍不夠普遍的情況,一致主張在內鏡檢查和PPI試驗之後,仍不能確定是否有反流存在時應用。
　　食管測壓
　　食管測壓不直接反映胃食管反流,但能反映EGJ的屏障功能。在GERD患者的診斷中,除幫助食管pH電極定位,術前評估食管功能和預測手術外,也能預測對抗反流治療的療效和是否需要長期維持治療。因而,食管測壓能幫助評估患者食管功能,尤其是治療困難的患者。
　　食管膽汁反流測定
　　部分GERD患者有非酸性反流物質因素的參與,特別是與膽汁反流相關。可通過檢測膽紅素來反映膽汁反流存在與否和其程度。但多數十二指腸內容物的反流與胃內容物的反流同時存在,並在抑酸後症狀有所緩解,因此膽汁反流檢測的應用有一定侷限性。
　　其他
　　食管黏膜超微結構研究可以瞭解反流存在的病理生理學基礎;無線食管pH測定可以提供更長時間的酸反流檢測;腔內阻抗技術應用可監測出所有的反流事件,明確反流物的性質(氣體、液體或氣體液體混合物),與食管pH監測聯合應用可以明確反流物為酸性或非酸性,明確反流物與反流症狀的關係。
　　非糜爛性反流病
　　目前尚沒有足夠的臨床隨訪資料闡明NERD的自然病程,但有限的資料顯示大多數NERD在其演進過程中並不發展為EE。
　　NERD主要依賴症狀學特點進行診斷,典型的症狀是燒心和反流。當患者以燒心症狀為主訴時,如能排除可能引起燒心症狀的其他疾病,且內鏡檢查未見食管黏膜破損時,可做出NERD的診斷。
　　內鏡檢查對於NERD的診斷價值在於排除EE或BE,以及其他上消化道疾病如潰瘍或胃癌。
　　便攜式24小時食管pH監測可以測定是否存在病理性酸反流,但只有約50％~75％的NERD患者達到陽性標準。結合症狀指數可判斷酸反流是否與燒心症狀相關,症狀指數指與酸反流(pH<4)相關的燒心症狀發生次數佔燒心發作總次數的比例,超過50％為陽性。
　　PPI試驗是目前臨床診斷NERD最為實用的方法。PPI治療後燒心等典型反流症狀消失或明顯緩解說明症狀與酸反流相關,如內鏡檢查無食管黏膜破損證據,臨床可以診斷為NERD。
　　不典型症狀NERD患者, 如上腹痛、腹脹、非心源性胸痛、慢性咳嗽、哮喘或慢性咽喉痛等,須行與反流相關證據的檢查,明確症狀與胃食管反流的關係。
　　NERD應與功能性燒心鑑別。根據羅馬Ⅲ標準,功能性燒心的診斷標準是:患者有燒心症狀,但缺少反流引起該症狀的證據,如 ① 內鏡檢查無食管黏膜損傷;② 24小時pH檢測示食管酸反流陰性;或③ 症狀指數(50％ PI試驗性治療陰性提示燒心症狀與酸反流關係不密切,並非GERD, 但陽性結果不能排除功能性燒心,因其特異性不高。
　　Barrett 食管
　　臨床表現
　　Barrett 食管(BE)本身通常不引起症狀,臨床表現主要為胃食管反流病(GRED)症狀,如燒心、反流、胸骨後痛和吞嚥困難等。但約25％的患者無GRED症狀,因此在篩選BE病例時不應僅侷限於有反流相關症狀的人群,在行常規胃鏡檢查時,對無反流症狀的患者也應注意有無BE存在。
　　BE的診斷
　　BE診斷主要根據內鏡檢查和食管黏膜活檢結果。當內鏡檢查發現食道遠端有明顯的柱狀上皮化生並經病理學檢查證實時,即可診斷為BE。
　　1、 內鏡表現:
　　內鏡表現對明確區分鱗、柱狀上皮交界(SCJ)和胃食管交界(EGJ)對識別BE十分重要。
　　⑴ SCJ內鏡標誌:為食管鱗、柱狀上皮交界處構成的齒狀Z線。
　　⑵ EGJ內鏡標誌:為管狀食管與囊狀胃的交界處,其內鏡下定位的標誌為最小充氣狀態下胃黏膜皺襞的近側緣和(或)食管下端縱行柵欄樣血管末梢。
　　⑶ BE內鏡下的典型表現是EGJ的近端出現橘紅色柱狀上皮,即SCJ與EGJ分離。BE的長度測量應從EGJ開始向上至SCJ。內鏡下美蘭染色有助於對灶狀腸化生的定位,並能指導活檢。
　　2、 病理學診斷:
　　⑴ 活檢取材:推薦使用四象限活檢法,即常規從EGJ開始向上以2 cm的間隔分別在4 個象限取活檢;對疑有BE癌變者應向上每隔1 cm在4 個象限取活檢;對有潰瘍、糜爛、斑塊、小結節狹窄和其他腔內異常者,均取活檢行病理學檢查。
　　⑵ 組織分型:① 賁門腺型,與賁門上皮相似,有胃小凹和黏液腺,但無主細胞和壁細胞。② 胃底腺型,與胃底上皮相似,可見主細胞和壁細胞,但BE上皮萎縮較明顯,腺體較少且短小。此型多分佈於BE遠端近賁門處。③ 特殊腸化生型,在化生的柱狀上皮中可見杯狀細胞是其特徵性改變。
　　3、 BE的異型增生:
　　⑴ 低度異型增生(LGD):由較多小而圓的腺管組成,腺上皮細胞拉長,核染色質濃染,核呈假復層排列,黏液分泌很少或不分泌,增生的細胞可擴展到黏膜表面。
　　⑵ 高度異型增生(HGD):腺管形態不規則,分支或摺疊狀,有些區域失去極性。與低度異型增生比較,核更大、形態不規則且呈簇狀排列,核膜增厚和核仁明顯雙嗜性。間質沒有浸潤。
　　BE分型
　　1、 按化生的柱狀上皮長度分類:① 長段BE(LSBE)指化生的柱狀上皮累及食管全周,且長度≥3 cm;② 短段BE(SSBE)指化生的柱狀上皮未累及食管全周,或雖累及全周,但長度<3 cm。
　　2、 按內鏡下形態分類:可分為全周型(鋸齒狀)、舌型和島狀。
　　3、 按布拉格C&M分類法進行記錄:C代表全周型化生黏膜的長度;M代表化生黏膜的最大長度。如C3-M5表示食管圓周段柱狀上皮為3 cm,非圓周段或舌狀延伸段在結合部上方5 cm;C0-M3表示無全周段化生,舌狀伸展為EGJ上方3 cm。
　　BE診斷記錄內容
　　1、 形態學分類 (全周型、舌型和島狀)
　　2、 長度
　　3、 組織學類型
　　4、 異型增生及程度
　　5、 併發症(糜爛、潰瘍、狹窄、出血)。
　　當今國際上對BE的診斷存在兩種見解:只要食管遠端的鱗狀上皮被柱狀上皮取代就可診斷和只有食管遠端柱狀上皮存在腸上皮化生時才能診斷。鑑於我國對BE的研究不夠深入,可以食管遠端存在柱狀上皮化生作為診斷標準較為穩妥,但必須詳細註明組織學類型,及是否存在腸上皮化生。除有內鏡下診斷外,還必須有組織學診斷,內鏡和病理診斷相結合,有助於今後對BE臨床診斷的研究進一步提高。
　　監測與隨訪
　　鑑於BE有發展為食管腺癌的危險,因此,應對BE患者定期隨訪,目的是早期發現異型增生和癌變。
　　隨訪週期:內鏡檢查間隔時間應根據異型增生程度而定。無異型增生的BE患者應每2年複查1次內鏡,如2次複查都未檢出異型增生和癌變,可酌情放寬隨訪間隔;對伴有輕度異型增生者,第1年應每6個月複查1次內鏡,如異型增生無進展,可每年複查1次;對重度異型增生BE患者應建議行內鏡下黏膜切除或手術治療,並密切監測隨訪。
　　治療
　　治療目標是:治癒食管炎、緩解症狀、提高生活質量、預防併發症。GERD治療包括以下幾方面:
　　改變生活方式
　　抬高床頭、睡前3小時不再進食、避免高脂肪食物、戒菸酒及減肥等生活方式改變可使一部分GERD患者從中獲益,但這些改變對於多數患者來說並不足以控制症狀。而且,目前也沒有關於改變生活方式與GERD治療的對照研究。生活方式改變對患者生活質量的潛在負面影響尚無研究資料。
　　藥物治療
　　1、 抑制胃酸分泌
　　抑制胃酸治療是目前治療GERD的基本方法。抑制胃酸的藥物包括H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑(PPI)等。
　　⑴ 初始治療
　　西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁治療GERD的試驗提示: H2受體拮抗劑緩解輕中度GERD症狀的療效優於安慰劑,療效為60％~70％。但4~6周後大部分患者出現藥物抵抗,長期療效不佳。因此,H2受體拮抗劑僅適用於輕至中度GERD的初始治療和症狀短期緩解。
　　PPI治療GERD的療效已在世界各國得到認可。糜爛性食管炎(EE)患者中短期使用PPI試驗表明,PPI治癒食管炎及完全緩解燒心症狀的速度比H2受體拮抗劑更快。標準劑量的各種PPI在治療EE方面療效基本相同。PPI對於H2受體拮抗劑抵抗的EE患者同樣有效。PPI治療EE 4周、8周的內鏡下癒合率分別為80％左右和90％左右。
　　基於PPI在療效和症狀緩解速度上的優勢,治療EE應當首選標準劑量PPI。部分患者症狀控制不滿意時可加大劑量。
　　多項試驗已證實,PPI對緩解非糜爛性反流病(NERD)患者燒心症狀的療效低於EE患者,但PPI在改善症狀方面的療效優於H2受體拮抗劑及促動力藥。對於NERD患者,應用PPI治療的時限尚未明確,但已有的研究資料顯示應當大於4周。
　　GERD食管外症狀如反流性咽喉炎等應用PPI治療對大部分患者有一定療效。
　　⑵ 維持治療
　　由於GERD是一種慢性疾病,從控制症狀、預防併發症的角度來說,GERD需要維持治療。以PPI標準劑量維持治療,半年後隨訪80％以上患者仍可維持正常。
　　按需治療是間歇治療的一種,即只在症狀出現時用藥,持續使用至症狀緩解。
　　目前尚無對NERD患者進行PPI維持治療的多中心、隨機、雙盲對照研究資料。已有的文獻顯示按需治療對NERD患者也是有效的。
　　2、 促動力藥物治療
　　在GERD的治療中,促動力藥物可以作為抑酸藥物治療的輔助用藥。
　　手術治療
　　抗反流手術在緩解症狀及癒合食管炎方面與藥物治療療效相當。但手術併發症和死亡率與外科醫生的經驗及技術水平密切相關。術後常見的併發症包括腹脹(12％)、吞嚥困難(6％),且有相當一部分患者(11％~60％)術後仍需規則用藥。研究表明,抗反流手術並不能降低食管腺癌的風險。因此,對於是否進行抗反流手術治療,應當結合患者個人意願及外科專家意見後作決定。
　　但對已證實有癌變的BE患者,原則上應手術治療。
　　內鏡治療
　　短期初步研究提示,內鏡下治療可以改善GERD症狀評分,提高患者滿意度及生活質量,並可減少PPI用量。然而,目前尚無內鏡治療與藥物治療直接比較的數據。另外,也觀察到內鏡治療的一些少見但嚴重的併發症(包括穿孔、死亡等)。由於內鏡治療方法還有許多問題沒有解決,包括:遠期療效、患者的可接受性和安全性、緩解GERD不典型症狀是否有效等,因此,建議訓練有素的內鏡醫生可謹慎開展內鏡治療。
　　伴有異型增生和黏膜內癌的BE患者,超聲內鏡檢查排除淋巴結轉移後,可考慮內鏡切除術。
　　總之,大多數GERD患者的症狀和食管粘膜損傷可以通過藥物治療得到控制。當患者對藥物治療無效時,應當重新考慮診斷是否正確。適時調整藥物及劑量是提高治療GERD療效的重要措施之一。手術治療和內鏡下治療應綜合考慮後再慎重做出決定。