又到了冬春季節交替的時候，呼吸科門診病人開始增多，而其中的許多病人就是受反覆咳嗽的困擾而來醫院就診。
先提個問題，咳嗽是病麼？實際上，咳嗽是許多疾病（包括呼吸系統疾病和其他系統的一些疾病）都可以表現出來的一種症狀。所以確切的講，“咳嗽” 並不是一種疾病的名稱，它其實是人體的一種保護性呼吸道的防禦反射性機制，是為了幫助清除呼吸道分泌物的一種反射機制。在呼吸道受到刺激後，發出衝動傳入咳嗽中樞引起的生理反射，可以排出呼吸道分泌物或異物，保護呼吸道的清潔和通暢，因此，咳嗽是一種有益的反射動作，對於健康人體而言也是必要的保護性反射。在通常情況下，對輕度而不頻繁的咳嗽，只要將痰液或異物排出，就可以自然緩解。但是，如果是頻繁劇烈的咳嗽，就會給人帶來困擾，影響休息和睡眠，增加體力消耗，對工作、生活造成嚴重的影響。
門診上經常遇到病人，咳了很長時間，開始也不覺得是很嚴重的問題。自己到藥店裡去買了各種咳嗽藥水，家裡面有的消炎藥，能吃的也吃了個遍，咳嗽好像好點，好像又沒好，反反覆覆的。有時候也用了土方，枇杷葉燉蘿蔔汁，蜂蜜煮雞蛋，各種各樣的，但是就是好不了。實在咳得受不了了，有時候是家裡人被他咳得受不了了，就會想到上門診來看病，有些病人在就診時候還會附加提出要求掛鹽水，很多還指明要用青黴素。這是我們在門診上經常會碰到的事。所以，咳嗽，該怎麼樣去醫治，是不是都需要掛鹽水，是不是都要使用抗生素，其實這還是需要進一步去明確診斷，根據各種原因來合理的醫治。
我們先給咳嗽分個類別。通常情況下，我們按照時間將咳嗽分為3類：急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽時間＜3周，亞急性咳嗽為3～8周，慢性咳嗽＞8周。慢性咳嗽病因較多，可以根據胸部X線檢查有無異常分為二類：一類為X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結核、肺癌等；另一類為X線胸片無明顯異常，以咳嗽為主或惟一症狀者，也就是臨床上常見的不明原因慢性咳嗽（簡稱慢性咳嗽）。
病人上門診來看咳嗽，醫生一般先會圍繞咳嗽的情況詢問一些病史情況。根據咳嗽持續的時間可以判斷急性、亞急性或慢性咳嗽，縮小診斷範圍。
急性咳嗽的病因相對簡單，普通感冒、急性氣管-支氣管炎是急性咳嗽是最常見的疾病。普通感冒臨床表現為鼻部相關症狀，如流涕、打噴嚏、鼻塞和鼻後滴流感、咽喉刺激感或不適，伴或不伴發熱。普通感冒的咳嗽常與鼻後滴流和咽喉部刺激感有關。治療一般以對症治療為主，很多時候都不需要使用抗菌藥物。可使用含有鹽酸偽麻黃鹼等減少粘膜充血作用，含有抗組胺的藥物減少腺體的分泌，臨床上通常採用上述藥物的複方製劑，首選第一代抗組胺藥＋偽麻黃鹼治療，能夠幫助緩解打噴嚏、鼻塞等症狀。比如：泰諾、新康泰克等。如果咳嗽比較嚴重，還可以使用一些清熱止咳化痰的藥物，也可使用鎮咳藥。
急性氣管-支氣管炎是由於各種因素引起的氣管-支氣管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常見的病因，可以繼發細菌感染。冷空氣、粉塵及刺激性氣體也可引起或者加重此病。這兩天天氣變化轉冷，可能空氣質量也不太好，呼吸道的咳嗽病人就暴增，很多就是由於急性氣管-支氣管炎。臨床表現上起病初期常有上呼吸道感染症狀。隨後咳嗽可漸加劇，伴或不伴咳痰，伴細菌感染者常咳黃膿痰。急性氣管-支氣管常呈自限性，全身症狀可在數天內消失，但咳嗽、咳痰一般持續2～3周。X線檢查無明顯異常或僅有肺紋理增加。查體雙肺呼吸音粗，有時可聽到溼性或乾性簟Ｖ瘟圃蛞遠災⒋砦鰲＞緦腋煽日嚦墒實庇τ謎蚩燃粒人雜刑刀灰卓瘸鍪笨捎眯痰藥。若有細菌感染，如咳膿性痰或外周血白細胞增高的，可適當的選擇一些抗菌藥物。伴支氣管痙攣時可使用支氣管舒張藥物治療。還要注意一點就是戒菸。門診上經常遇到這樣的病人，來看咳嗽，可是嘴裡卻咳出一股濃烈的煙味。吸菸的人，支氣管粘膜防禦和修復能力減弱，在急性氣道炎症時更加明顯，可以使咳嗽更加嚴重。
亞急性咳嗽最常見的原因是感染後咳嗽。當呼吸道感染的急性期症狀消失後，咳嗽仍遷延不愈。除呼吸道病毒外，其他病原體如細菌、支原體和衣原體等均可能引起感染後咳嗽，其中以感冒引起的咳嗽最為常見，又稱為“感冒後咳嗽”。這類咳嗽多表現為刺激性乾咳或咳少量白色黏液痰，通常持續3～8周，X線胸片檢查無異常。在處理這種情況時，首先要明確咳嗽是否繼發於原先的呼吸道感冒症狀，並進行經驗性治療。治療無效者，再考慮其他病因並參考慢性咳嗽診斷程序進行診治。
感染後咳嗽為自限性，多能自行緩解。通常不必使用抗生素，但對肺炎支原體、衣原體等引起的感染後咳嗽，使用大環內酯類抗生素治療有效。對部分咳嗽症狀明顯的患者可以短期應用鎮咳藥、抗組胺藥加用減充血劑等。
慢性咳嗽的常見病因主要包括：咳嗽變異性哮喘（CVA）、上氣道咳嗽綜合徵、嗜酸粒細胞性支氣管炎和胃-食管反流性咳嗽，這些病因佔呼吸內科門診慢性咳嗽病因的70％～95％。多數慢性咳嗽與感染無關，也不需要使用抗菌藥物治療。
咳嗽變異性哮喘是一種特殊類型的哮喘，無明顯胸悶、喘息、氣促等症狀，咳嗽是其惟一或主要臨床表現。多為刺激性乾咳，通常咳嗽比較劇烈，夜間咳嗽是重要的特徵。感冒、冷空氣、灰塵、油煙、以及各種過敏原等容易誘發或加重咳嗽。我上個月在門診看了個病人，咳嗽咳了3個多月，咳得很劇烈，晚上尤其厲害。之前在別的地方用了許多抗生素和各種各樣的止咳藥，效果都不好。我給她拍了胸片，沒甚麼問題，化驗了一個血常規，發現其中的嗜酸性粒細胞有點高，提示她的咳嗽與過敏有關。於是我接著問出來，原來她最近養了一條寵物狗，剛好也養了3個多月。我又給她做了個肺功能，證實有小氣道阻塞。在我的建議下她把寵物狗送別人養了，我又給她配了吸入激素和支氣管擴張劑，睡前再加了一粒白三烯受體拮抗劑，順爾寧，效果非常好，過了一個禮拜，咳嗽就明顯好了。
上氣道咳嗽綜合徵，過去稱之為鼻後滴流綜合徵，很形象的名字，鼻部疾病引起分泌物倒流鼻後和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導致以咳嗽為主要表現的綜合徵。除了鼻部疾病外，UACS還常與咽喉部的疾病有關，如急性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃體炎等。除咳嗽外，還表現為鼻塞、鼻腔分泌物增加、頻繁清嗓、咽後黏液附著、鼻後滴流感。可以伴有鼻癢、打噴嚏、鼻涕增多、咽癢、咽痛、咽部異物感或燒灼感。有時候還可以有聲音嘶啞。在咽喉鏡檢查中部分患者口咽部黏膜可見卵石樣改變或咽後壁附有黏膿性分泌物。鼻咽部CT可表現為鼻竇黏膜增厚、鼻竇內出現液平面等。治療首選第一代抗組胺劑（比如酮替芬和撲爾敏等）和減充血劑。如果是伴有細菌性鼻竇炎，留黃膿鼻涕，就需要酌情使用抗生素。
嗜酸粒細胞性支氣管炎是以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特徵的非哮喘性支氣管炎，主要表現為慢性咳嗽，對糖皮質激素治療反應良好。臨床上也表現為慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床症狀，乾咳或咳少許白色黏液痰，可在白天或夜間咳嗽。與CVA的主要區別是肺通氣功能正常，無氣道高反應性的證據。診斷主要依靠誘導痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例≥2.5％。治療上短期口服或吸入糖皮質激素非常有效。
胃-食管反流性咳嗽因胃酸和其他胃內容物反流進入食管，導致以咳嗽為突出表現的臨床綜合徵，屬於胃食管反流病的一種特殊類型，也是慢性咳嗽的常見原因。典型反流症狀表現為燒心（胸骨後燒灼感）、反酸、噯氣等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症狀，但也有不少患者以咳嗽為惟一的表現。咳嗽大多發生在白天和直立位，乾咳或咳少量白色黏痰。進食酸性、油膩食物容易誘發或加重咳嗽。診斷除了臨床症狀外主要依靠24h食管pH值檢測。但是這個檢測很少醫院有條件做，所以對於有明顯的進食相關的咳嗽，伴有典型的燒心、反酸等反流症狀，在其他治療效果不佳時，可嘗試服用一些抑制胃酸的藥物治療（如奧美拉唑20mg，每天2次），往往可以奏效。
除了剛才說的這些咳嗽的主要原因，還要注意其他一些情況。比如高血壓病人服用蒙諾、洛汀新等血管緊張素轉換酶抑制劑的降壓藥也是慢性咳嗽的常見原因。咳嗽是這類降壓藥的常見不良反應，發生率在10-30％，停藥換其他降壓藥後咳嗽會逐漸好轉。還要注意的是，我們今天講的許多咳嗽情況都在是檢查胸部X線攝片沒有異常基礎上的，如果拍攝胸片發現問題，比如肺炎，肺結核，支氣管擴張等等，就會有其他相應的治療。而且，胸片拍攝有時候也有它的侷限性，對肺部的一些細微的病變，胸片就不能非常全面的反映。所以，對於一些有長期吸菸史，出現刺激性乾咳、痰中帶血、胸痛、消瘦等症狀或原有咳嗽性質發生改變的病人，就需要進一步做個肺部CT來排除肺癌的可能。我們曾經遇到過一個病人，也是咳嗽一直不好，在好幾家醫院看過咳嗽，按照正規的治療方案，用了很久也沒有效果。結果到我們門診上來看，一個年資比較低的醫生，見他咳了很久，沒有做過肺部CT，就給他開了個CT檢查，結果是個早期的中央型肺癌。
如果受咳嗽的困擾，不要盲目使用抗生素，吸菸的朋友應該最好能夠戒菸，也儘量避免食用辛辣刺激性的食物，還需要到正規醫院作一下檢查和治療。
