一、概述
亞急性甲狀腺炎，簡稱亞甲炎，最早於1904年發現並描述，又稱為肉芽腫性甲狀腺炎、鉅細胞性甲狀腺炎等，是一種較為常見的自限性炎性甲狀腺疾病，近年來呈上升趨勢。發病多在夏季和春季，以中青年女性為多見，女性發病率是男性的3～5倍，高發年齡為30～50歲。
二、病因
本病的原因不明，一般認為與病毒感染有關。多數患者於上呼吸道感染後1～4周發病。發病時，患者血清某些病毒抗體滴度升高，包括柯薩奇病毒、腺病毒、流感病毒、腮腺炎病毒等。當腮腺炎流行時，亦可造成流行性甲狀腺炎，病人血清中有高滴度的腮腺炎病毒抗體。也有報道免疫機制與本病發病有關。甲狀腺濾泡上皮細胞的破壞及濾泡完整性的喪失是本病病理生理的主要結局。
三、臨床表現
亞甲炎的臨床表現具有複雜性及多樣化，常與一些其他甲狀腺疾病的臨床表現相互重疊，因而常常導致誤診誤冶。典型表現為頸部疼痛，甲狀腺觸痛及其他全身症狀。根據病情發展常常分為急性期、緩解期、恢復期。
1、急性期：典型患者起病多急驟，有畏寒、發熱、咽喉疼痛等上呼吸道症狀，隨之可出現甲狀腺腫大疼痛，可以先從一側甲狀腺開始，然後擴大到另一側．繼而累及全甲狀腺。甲狀腺多呈結節狀，質地堅硬，可隨吞嚥動作上下活動。甲狀腺疼痛表現為自覺痛、放射痛和觸痛，疼痛劇烈時可沿頸部放射至下頜、耳後、枕部、牙齦、胸背部等，在咀嚼、吞嚥、進食、咳嗽、轉動頸部或低頭動作時疼痛加重。急性期患者多有甲狀腺功能亢進症的表現，如怕熱多汗、心悸、多食易飢、大便次數增多、體重減輕、精神緊張、煩躁易怒、手抖等。體格檢查發現甲狀腺輕至中度腫大，有時單側腫大明顯，質地較硬，顯著觸痛，少數患者有頸部淋巴結腫大。
2、緩解期：本病多為自限性，大多持續數週至數月可完全緩解，少數患者可遷延1～2年。進入緩解期時甲狀腺腫痛逐漸減輕，臨床上大部分病人不出現甲減期，經歷甲亢期後，由過渡期直接進入恢復期；少數病人可出現甲減期，患者往往有甲狀腺功能減退的表現，如：疲乏無力、嗜睡、畏寒喜暖、面色蒼白、食慾不振、腹脹便秘、浮腫、體重增加等。這是因為甲狀腺細胞因炎症破壞，甲狀腺激素逐漸被消耗的緣故。
3、恢復期：甲狀腺腫及結節逐漸消失，也可遺留小結節，以後緩慢吸收。如果治療及時，患者多可完全恢復。有研究表明，在亞甲炎發病的第1年，甲減的發生較常見，但僅有約5％的患者變成永久性甲減。經過正規的治療，亞甲炎較少復發。研究顯示，約1.4～4％的患者在治療數年後復發。
4、不典型表現：本病非典型表現也不少見，多表現為：腫大的甲狀腺和/或甲狀腺結節常無明顯自覺痛或觸痛，或無上呼吸道感染史，全身症狀較輕，無明顯甲亢及甲減的表現，少數病例首先是表現甲狀腺結節而非瀰漫性腫大，無明顯壓痛，可以無全身發熱症狀。這時需仔細詢問發病過程及診療經過，完善相關檢查以明確。
四、常規檢查
1、甲狀腺功能檢查
由於甲狀腺濾泡細胞破壞，已經生成的甲狀腺激素與異常的碘化物質從濾泡釋放入血，使血清T4及T3升高，臨床上產生甲狀腺功能亢進，並抑制TSH的分泌。由於濾泡上皮細胞的破壞，TSH不能增加甲狀腺濾泡上皮細胞對放射性碘的攝取，致使甲狀腺放射性碘攝取率減低，因此甲亢期雖然血清TT3、TT4、FT3、FT4升高，TSH分泌受抑制，但甲狀腺攝131I率低，甲狀腺核素掃描不顯影或顯影不清，呈所謂“分離現象”。疾病的後期，由於貯存在濾泡內的激素已排盡，血清T4及T3濃度逐漸下降，有時降至甲狀腺功能減退水平，TSH升高，常可高於正常。恢復期時血清T3/T4、TSH、131I攝取率恢復正常。部分病例甲狀腺濾泡細胞破壞程度不重，血清T3、T4和TSH可在正常範圍，可不表現上述的變化。
2、血沉
血沉明顯增快，多≥40mm/h，可達100mm/h，隨病情好轉，血沉逐漸恢復正常，血沉正常可做為藥物減量的指標。
3、血常規
白細胞輕至中度增高，中性粒細胞正常或稍高，也可出現淋巴細胞計數升高，但無特異性。
4、如果進行甲狀腺同位素掃描，急性期多為涼結節、冷結節或完全不顯影
隨著病情好轉，甲狀腺攝碘率逐漸恢復．甲狀腺掃描可顯示稀疏不均勻圖象。進入恢復期，甲狀腺掃描恢復正常。少數患者甲狀腺可遺留有小結節。
5、彩色多普勒超聲檢查
超聲檢查主要表現為甲狀腺體積增大、低迴聲相和甲狀腺邊界模糊。用B超測甲狀腺體積可病情好轉而下降。低迴聲相可以表現為瀰漫性、局部假性囊腫和多發低迴聲區。B超檢查簡單無創易行，可反覆多次檢查。
五、其他檢查
1、甲狀腺抗體
0TgAb或TPOAb陰性或低滴度。呼吸道病毒抗體滴度增高，多在6個月後逐漸消失。
2、甲狀腺活檢
細針穿刺細胞學檢查塗片可見濾泡細胞、多核鉅細胞、炎性白細胞改變。主要目的是鑑別甲狀腺瘤、腺癌、髓狀癌和橋本氏甲狀腺炎。
3、CT檢查
急性期CT檢查均見甲狀腺不規則腫大，實質密度呈灶狀減低，於增強掃描時顯示不清楚，似有腫塊或結節，界限模糊，邊緣隆起或有分葉，被膜完整，無甲狀腺外浸潤徵象。複查病例中可見病變具有反覆性和遊移性(患側好轉而又在對側發生)。治療後隨訪，CT圖像中實質密度趨於均勻。
六、診斷
典型的亞甲炎診斷不難，臨床主要表現為甲狀腺腫大、疼痛和觸痛，同時伴有全身症狀，發病前有上呼吸道感染史或伴有發熱，實驗室檢查可有白血胞總數及中性粒細胞輕度升高，血沉明顯增快，CRP升高，血清TT3、TT4、FT3、FT4升高而甲狀腺攝碘率降低，呈分離現象，甲狀腺掃描示不顯影或稀疏。
本病的診斷依據：
1、甲狀腺腫大、疼痛、質硬、觸痛，常伴上呼吸道感染症狀和體徵（發熱、乏力、食慾不振、頸淋巴結腫大等）；
2、血沉加快；
3、甲狀腺攝131I率受抑制；
4、一過性甲亢；
5、甲狀腺抗體：TgAb或TPOAb陰性或低滴度；
6、甲狀腺細針穿刺或活檢有多核鉅細胞或肉芽腫改變。符合上述四條即可診斷。
七、鑑別診斷
對臨床表現不典型者，有可能導致誤診誤治，需要與如下主要疾病進行鑑別：
1、上呼吸道感染：上呼吸道感染患者常有發熱、頭痛、鼻塞流涕、咳嗽等症狀。如果病人先出現咽部不適、疼痛等症狀，經抗生素或抗病毒治療後好轉不明顯，同時出現體重下降、心慌、手抖者，應注意排除亞甲炎。
2、急性化膿性甲狀腺炎：為急性細菌性感染，炎症反應明顯，甲狀腺局部皮膚可有紅、腫、熱、痛表現，有全身症狀及體溫升高，血白細胞及中性粒細胞升高明顯，血清T3、T4及甲狀腺攝碘率正常，甲狀腺穿刺可抽出膿液，抗生素治療效果顯著。
3、甲狀腺腺瘤囊性變或腺瘤樣結節合併急性出血：常發生於原有甲狀腺疾病的基礎上，甲狀腺局部有結節，輕度壓痛，質地較硬，血沉、CRP、血清T3、T4、甲狀腺攝碘率正常，甲狀腺掃描有涼結節或冷結節，B超檢查甲狀腺包塊有液性暗區，甲狀腺穿刺可抽出暗紅色或咖啡樣液體，抽液後疼痛立即減輕。
4、甲狀腺癌：約有l0％的亞甲炎病人甲狀腺呈局部腫大而其他症狀不明顯，甲狀腺結節較韌或硬，結節處僅有輕微壓痛，掃描為孤立的冷結節，易誤診為甲狀腺癌，但亞甲炎疼痛可自行緩解或迅速波及對側，常伴有全身症狀，血沉快，CRP高，甲狀腺攝碘率低，應用糖皮質激素治療療效顯著等可與之鑑別。必要時可行甲狀腺細針穿刺細胞學檢查有助於鑑別。
5、Graves病：亞甲炎合併甲狀腺功能亢進者多起病較急、病程較短，甲亢症狀輕中度、且為一過性，無眼徵，甲狀腺無血管雜音，甲狀腺掃描示稀疏或不顯影。為避免誤診誤治，對短期內出現甲亢症狀，伴明顯疲乏而無突眼、無甲狀腺血管雜音，應進行甲狀腺掃描以助鑑別。對已口服抗甲狀腺藥物治療且短期內症狀明顯改善甚至出現甲低者，應注意排除亞甲炎。
6、亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎：無病毒感染前驅症狀，不伴甲狀腺疼痛或壓痛，很少有病毒抗體滴度改變，血沉大多正常，活檢示淋巴細胞性甲狀腺炎。
八、治療
症狀較輕的患者，不需特殊處理。適當休息並多飲水，可服用非甾體類消炎鎮痛藥，如布洛芬、吲哚美辛等。對全身症狀重、高熱、甲狀腺腫大、壓痛明顯者，應採用糖皮質激素治療。目前臨床上仍以口服潑尼松為首選，每次10mg，3次/d，明顯緩解疼痛，8-10天開始減藥，一般每週減5mg，總療程2～3月。激素初期治療時，平均用藥2周血沉就降至正常，部分病人甚至用藥1周血沉也可降到正常，如短時間內停用激素，複發率明顯增高，因此不能以血沉正常作為停藥指標。激素治療亞甲炎時應遵循早用藥、劑量足、減藥緩，療程夠。有學者認為：甲狀腺內注射地塞米松治療亞甲炎較口服潑尼松改善症狀和體徵快。局部應用、時間短，可以避免激素長期全身應用的各種副作用。近年來，中醫中藥治療亞甲炎有較多的經驗 ，對於反覆復發、久治不愈的患者可加服中藥，有助於減輕症狀、縮短療程、提高療效、降低復發。伴甲亢時，一般不需服用抗甲狀腺藥物治療，有些病人可給予小劑量普萘洛爾減慢心率。如病程較長，有可能發生或已發生甲減的患者可酌情加服甲狀腺素片替代治療，直到功能恢復正常為止（一般為3月～6月）。發生永久性甲減少見。
九、預後評價
本病多呈自限性，可自行緩解，預後良好。90％以上的病人病情緩解後甲狀腺功能亦恢復正常，部分病人病情可出現反覆，只有約5％～10％的病人發生永久性甲減，需給予終生甲狀腺激素替代治療。一般不需手術治療。但以下情況可考慮手術：與甲狀腺其他病變並存，如甲狀腺癌、重度結節性甲狀腺腫合併明顯壓迫症狀等；診斷困難的病例應手術探查，根據術中快速冰凍切片病理檢查結果決定手術術式。
