1 、病史（推薦）
1)性生活史
早洩的誘因、頻率、出現以及持續的時間；
控制射精能力；
陰道內射精潛伏期；
出現早洩的環境因素、性刺激強度及性伴侶情況；
性行為雙方感情情況；
性交的特性和頻率；
射精及性高潮情況；
早洩的進展及演變情況；
早洩對性行為雙方心理因素和生活質量的影響；
是否合併其他性功能障礙疾病。
2、一般病史
健康狀況；
教育背景；
心血管疾病史；
內分泌疾病史；
神經系統疾病史；
泌尿生殖系疾病史；
外傷史；
手術史；
藥物應用史；
心理疾病及治療史；
性心理狀況；
其他全身疾病史。
對於原發性早洩：
家族或遺傳史；成長及生活史；精神創傷史；性心理及性取向。
2、 陰道內射精潛伏期（推薦）
陰道內射精潛伏期是一個可以測定的評價早洩的重要指標，廣泛地應用於早洩的診斷和臨床研究中。但由於早洩和非早洩男性中陰道內射精潛伏期的時間重疊性太大，單獨應用其診斷早洩是不夠的[1]，另一方面人為測定陰道內射精潛伏期會對射精的自我控制感產生顯著的直接影響，而對射精相關的心理行為不產生顯著的影響[2]。在臨床實踐中，單用陰道內射精潛伏期診斷早洩有80％的特異性和80％的敏感性[3]，如果同時加上控制射精的情況、對性行為滿意度和由此導致的心理困擾和人際交往障礙中的某一條，其特異性就可以達到96％[4]。
3、 早洩評估問卷調查表（可選）
應用基於患者報告結果的問卷來評價早洩，並據此鑑別出早洩患者並作出診斷。這些問卷表主要包括早洩診斷工具[5]、阿拉伯早洩指數[6]及中國早洩問卷調查表[7]等。
1、 早洩診斷工具評價射精控制力、早洩頻率、心理苦惱和人際交往困難。
2、 阿拉伯早洩指數評價性慾、完成充分性交的堅硬勃起、射精時間、射精控制力、患者及伴侶滿意度、焦慮或抑鬱。
3、中國早洩問卷調查表
其他表述早洩特徵及確定療效的量表還包括：早洩譜[8]、早洩指數等[9]。 （表4,5）
4、 早洩檢查
1）體格檢查
a）生殖系統檢查（可選）：陰莖，睪丸，附睪，前列腺，男性第二性徵
b）神經系統檢查（不推薦）：提睪反射,球海綿體反射,肛門括約肌緊張度
2) 實驗室檢查（不推薦）： 前列腺液常規，精液常規，內分泌激素檢查，
3）特殊輔助檢查（不推薦）
a）神經生理學檢查：背神經感覺誘發電位，神經肌電圖檢查
b）自主神經功能檢查
c)陰莖血管檢查
d)膀胱鏡檢查
e)經直腸超聲檢查
f)尿流率檢查
g)勃起功能檢查
h)陰莖震動刺激實驗
4)患者及配偶性心理及相關心理疾病評估（可選）
5、 早洩的診斷流程
IELT≥1min
早洩樣射精障礙
診斷早洩
是否合併
其他性功能障礙
是
治療合併症後再診斷
否
原發性早洩
正常的特異表現
IELT＜1min
病史詢問
陰道內射精潛伏期
射精自我控制度
患者或伴侶壓力程度
早洩開始和持續時間
心理疾病史
一般疾病史
物理及輔助檢查
繼發性早洩
6、 早洩診斷的循證水平與推薦級別
推 薦
證據水平分級
推薦級別
病史和性生活史；
對陰道內射精潛伏期、自我控制感、心理困擾、人際交往困難和射精功能障礙進行綜合評價。
1a
A
測定陰道內射精潛伏期
2a
B
患者報告結果，早洩評估問卷調查表
3
C
體格檢查是早洩最初評價所必需的，以便鑑定與早洩或其他性功能障礙、尤其是與勃起功能障礙有關的基礎疾病。
3
C
實驗室或神經生理檢查只應在病史或體格檢查特定結果指導下完成指定檢查，一般不推薦常規進行。
3
C
第五章 早洩的治療
成年男性受射精過快所困擾，其中不少情況是由於心理因素引起，因此其治療應僅限於性生活指導和心理干預，如減輕操作焦慮、提高自信心等[1-3]。在開始治療PE前，應充分評估患者的陰道內射精潛伏期（IELT）、PE的持續時間及其類型，這對於早洩的個體化治療特別重要，同時還要明確是否伴有ED或其它性功能障礙，對合並ED、慢性前列腺炎、生殖道感染、包皮過長、甲狀腺機能亢進等相關疾病，需首先或同時進行治療[1, 4-5]。
行為療法在治療PE時有效，但這種療法費時，需要性伴侶的配合和幫助，實施有一定難度，且遠期療效尚不明確。因此在原發性PE中，行為療法不推薦作為一線治療，而當患者拒絕藥物治療或難以耐受藥物引起的不良反應可考慮使用[1,3,5]。藥物治療是早洩治療的首選，目前選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（Selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs）、三環類抗抑鬱劑（Tricyclic Antidepressants, TCAs）和局部麻醉藥物（Topical anaesthetic）治療原發或繼發性PE均有不同療效。對於難治性或特別嚴重的PE患者（IELT<30-60s或插入陰道前即射精），口服SSRIs聯合行為治療或局部麻醉藥物可取得較好的療效，明顯優於單一治療[1, 3-5]。
1、藥物治療
1、1 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（Selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs）和三環類抗抑鬱劑（Tricyclic Antidepressants, TCAs）
神經藥理學研究發現抑制5羥色胺(5-HT)的再吸收可以延遲男性射精衝動。SSRIs通過抑制突觸前膜5-HT的再攝取，提高突觸間隙5-HT的濃度，激活突觸後膜相關的5-HT受體，提高射精閾值，發揮其延遲射精的功能[1,4, 6]。
SSRIs和TCAs本是用於治療抑鬱症的藥物，但臨床研究發現長時間服用SSRIs和TCAs後可延緩射精時間，因而開始用於早洩的治療。SSRIs治療早洩，需1-2周才能起效。長期服用SSRIs可造成5-HT1A受體脫敏。1970年首次報道SSRIs帕羅西汀治療早洩有效，1973年報道TCAs氯米帕明用於PE的治療。目前SSRIs已成為治療早洩的首選藥物，臨床常用的SSRIs包括達泊西汀、舍曲林、帕羅西汀、氟西汀、西酞普蘭、馬來酸氟伏沙明等，TCAs藥物有氯米帕明等[1, 3-4]。
1、1、1 達泊西汀（Dapoxetine）
達泊西汀目前是第一個也是唯一一個被FDA批准用於治療早洩的藥物。達泊西汀經全球多中心6000餘例的臨床試驗研究，其療效已得到肯定，現已被多個國家批准用於臨床治療早洩的處方藥物[1, 3-4, 6-9]。它作為早洩按需治療的SSRIs類藥物，其起效快、半衰期短，快速吸收1、5h到達峰值。
達泊西汀對原發性和繼發性PE具有相似的療效[10]。達泊西汀的不良反應較少見[1, 3, 6-10]，主要包括噁心（8、7％-20、1％）、嗜睡 (3、1％-4、7％)、腹瀉（3、9％-6、8％）、頭痛（5、9％-6、8％）、眩暈（3、0％-6、2％）、鼻炎(3、2％-2、9％)等，表現為劑量依賴性。與其它SSRIs相比，服用達泊西汀治療期間，並未出現明顯撤退綜合徵等[1, 3-4] 。
有1a的證據支持按需服用達泊西汀治療原發性和繼發性PE的有效性與安全性。
1、1、2 其它非藥品核准標示的治療早洩的SSRIs和TCAs。
口服SSRIs和TCAs，射精延遲通常發生在開始治療5-10天之後，但是完全起效往往需要2-3周的治療[3-4]。因受體脫敏需要時間，為保證療效，建議長期持續使用。效果可能保持數年，快速耐受一般發生在6-12月之後。在性交前3-6h按需服用SSRIs及TCAs，儘管患者耐受性良好，但其療效不如每日服用顯著[1,4,11]。按需服用可聯合其它治療或用於小劑量每日口服治療的補充，以減少藥物不良反應[4] 。
有1a級證據支持每日服用SSRIs及TCAs治療原發性和繼發性早洩均有良好的療效和安全性。
1、1、1、2、1 SSRIs
每日服用帕羅西汀10-40mg、舍曲林25-200mg、氟西汀10-60mg、氯米帕明12、5-50mg、西酞普蘭20C40 mg，常常有效延遲射精[1, 3-5]。有Meta分析表明不同種類SSRIs治療PE，IELT較基線改善情況分別為：帕羅西汀（20mg/d）：8倍，舍曲林（50mg）：5倍，氟西汀（20-40mg）：5倍，西酞普蘭（20-40mg）：2倍[12]。有限的證據提示西酞普蘭治療早洩，其有效性不如其它SSRIs，馬來酸氟伏沙明可能無效[1] 。
SSRIs治療PE的不良反應較少見，一般較輕，可以耐受，常發生在治療開始的第1周且在持續治療2-3周後消失。其不良反應包括乏力、疲倦、打哈欠、噁心、口乾、腹瀉或出汗等，其它如性慾減退、性快感缺失、ED、不射精亦有零星報道[12-18]。SSRIs停藥後，多數患者PE會復發。因此，如果患者及其性伴侶有性行為需求，且要求治療PE，應長期服藥。長時間或較大劑量服用SSRIs，應注意SSRIs撤藥綜合徵的發生[19-20]。SSRIs撤藥綜合徵是指在突然停藥或大劑量服用減量後第3-4天，出現精神心理和植物神經症狀。因此，長時間或較大劑量服用SSRIs治療PE的患者，停藥前應逐漸減量。
1、1、1、2、2 TCAs
一項對照研究發生性行為前4-6小時按需服用TCAs氯米帕明，同每日服用相同劑量氯米帕明相比，兩者IELT均有不同程度延長，但按需服用IELT較基線增加值低於每日服用[21]。氯米帕明的主要不良反應包括：疲倦 (3C30％)、嘔吐 (30％)、頭暈 (14％)、口乾(10C23％)和 ED (20％）[22-23]。基於氯米帕明抑制單胺氧化酶再攝取的原因，氯米帕明可增強內源性和外源性兒茶酚胺的作用，表現為奎尼丁樣作用和抗腎上腺素能樣效應如心電圖異常和出現心悸等。
1、2 局部麻醉藥物
局部麻醉藥物用於治療PE始於1943年，是最早用於PE藥物治療的方法之一。由於其可降低陰莖敏感性，延長射精潛伏期，而且不會對射精感覺造成影響，從而用於早洩的治療。迄今市售常用的局部麻醉藥物包括凝膠、霜劑或噴霧狀的利多卡因和/或丙胺卡因混合製劑，多項小樣本臨床研究表明利多卡因/丙胺卡因混合製劑的有效率約80％（基於患者自我症狀的改善或IELT）[24-31]。目前仍缺乏基於IELT或問卷形式評估局部麻醉藥物治療早洩療效的大樣本隨機對照研究。
利多卡因/丙胺卡因混合製劑應在性交前10-20min使用，其不良反應與藥物劑量相關，包括由於劑量過大導致的龜頭麻木，偶有引起ED的報道，若在發生性行為前不擦去塗抹的藥物，性交時藥物經陰道吸收後可引起陰道麻木而致性伴侶的性快感缺失。
有1b證據支持使用局部麻醉劑治療原發性PE的有效性和安全性。
1、2、1 利多卡因-丙胺卡因乳膏
一項小樣本隨機雙盲對照試驗結果表明利多卡因-丙胺卡因乳膏可使PE患者的IELT從基線1min延長至6、7min。
1、2、2 SS乳膏
SS乳膏是由多種中草藥的提取液製成的複合製劑[28-30]，用法是性交前1h塗抹於陰莖頭，性交前洗淨。
1、2、3 利多卡因和/或丙胺卡因噴霧劑
一種新型利多卡因/丙胺卡因噴霧劑PSD502[31]，目前正在進行III期臨床試驗，初步的結果表明PSD502治療組IELT較基線增加6、3倍，並伴有射精控制能力的增強和性滿意度的改善。
1、 3 磷酸二酯酶V型(PDE5)抑制劑：
許多研究支持PDE5抑制劑治療PE有效，其確切機制尚不清楚。有文獻報道可能由於PDE5抑制劑抑制射精管、輸精管、精囊、後尿道平滑肌上的PDE5活性，從而使平滑機舒張，射精潛伏期延長[32-33]。也有文獻分析患者服用PDE5抑制劑後，可能因為患者陰莖勃起硬度增加而減少焦慮，下調勃起的性喚起閾值，從而使得射精閾值增加[34-35]。有報道單獨應用PDE5抑制劑可提高早洩患者射精潛伏期，但多數學者主張聯合使用，較多文獻支持PDE5抑制劑聯合SSRIs或局部麻醉藥物，其療效明顯優於單用[36-38]。對於合併有ED的早洩患者，可採用PDE5抑制劑或聯合治療。對不伴有ED的早洩患者，本指南不推薦PDE5抑制劑作為首選治療。
1、4 其它藥物
1、4、1 α1腎上腺素能受體拮抗劑
有小樣本研究報道α1腎上腺素能受體拮抗劑治療PE有一定的療效[39-40]。其可能的機制是降低射精管道如輸精管、前列腺和後尿道平滑肌的交感興奮性，延遲射精。也可能作用於中樞神經系統的α受體，通過抑制中樞神經系統的興奮性，控制射精反射，緩解早洩症狀。
1、4、2 曲馬多
曲馬多是一種中樞阿片受體激動劑，被批准作為一種鎮痛劑而廣泛應用於臨床。在一項安慰劑對照的小樣本研究中，曲馬多治療60例原發性PE患者，發生性行為前1-2h按需服用曲馬多25mg，IELT從1、17min延長到7、39min，而安慰劑組較基線增加2、01min。噁心、嘔吐、頭暈、嗜睡是主要不良反應，其發生率分別為8％-28％[41-42]。基於長期服用曲馬多將會造成藥物成癮性以及存在較多的不良反應，因此僅推薦對於特定的病人可以考慮使用。
有2d證據表明α受體阻滯劑和曲馬多治療早洩的有效性和安全性。本指南不推薦。
二、心理/行為治療
現行對早洩的心理治療常常是對精神動力、系統、行為、認知等療法進行整合的短期治療模式[43] 。心理行為干預的目標是幫助患者和性伴侶改善射精控制能力，具體包括：①學會控制和（或）延遲射精；②增強對性生活的自信；③減少對性生活的焦慮；④改變刻板的性生活程序；⑤消除親暱行為的有關障礙；⑥解決促發和維持早洩的人際問題；⑦適應干擾性生活的體驗和想法；⑧增進與性伴侶的溝通和交流[44]。心理治療適用於心理社會因素明顯地成為早洩的促發和維持因素而單純藥物療效不好的患者。與藥物治療聯合使用，有助於提高藥物治療療效，患者在停藥後學會控制射精，增強患者的性自信，提高雙方的性生活滿意度。因此有學者提出，藥物和心理聯合治療應是早洩的一線治療方案[45,46]。已有不少研究證實，心理治療可獲得短期的療效，但有關長期療效的研究還比較有限[47] 。心理治療對境遇性PE或早洩樣射精功能障礙的療效可能好於原發性PE和繼發性PE。
心理治療還受到多個因素的影響，如治療費用、治療師的技術水平、患者和性伴侶的求治願望等。有活力、抱有希望、性伴侶固定又配合好的患者，常能獲得更好的療效[48]。
1、一般心理治療：包括心理教育，營造溫馨的性生活環境，以緩解作為早洩的重要維持因素的焦慮情緒，降低交感神經的活動強度，從而降低射精閾值[49]。
2、 行為治療
行為療法始於20世紀50年代，包括Semans的暫停訓練 [50]、Masters和Johnson 的“暫停-擠捏”技術[51]以及Kaplan的“停-動”技術[43]等，這些都是針對PE的標準治療技術。患者通過一系列循序漸進的訓練，以建立射精控制能力。方法是從自我刺激開始，轉換為性伴侶手法刺激，然後是不抽動的性交，最後採取“停-動-停”技術。如此反覆訓練可減弱患者對性刺激的反應，以讓患者能夠接受更多的刺激，使患者在射精閾值下保持適宜的強度刺激並延長刺激時間。研究報道行為治療可延長IELT、提高患者的性自信心和自尊心。
“停-動”技術治療的目的就是提高射精刺激閾。性伴侶通過刺激患者陰莖直至患者感到射精即將逼近，則立即停止刺激，待射精預感完全消失後再重新給予刺激，如此重複3次，然後完成射精。這樣可以提高射精刺激閾值，從而緩解射精的緊迫感，加強抑制射精的能力，延長射精潛伏期。每週訓練3次，直到患者能夠較好地控制射精為止。
“擠捏”技術具體方法是女方用拇指放在陰莖的繫帶處，食指與中指放在冠狀溝緣上下方，擠捏壓迫陰莖頭3～4秒鐘，當到達射精閾值時，配偶用力握住陰莖體，直到射精感消失。
近來有人採用性功能治療儀對早洩患者進行脫敏治療，通過物理刺激以訓練患者控制射精的能力，使患者掌握其達到射精閾值的刺激強度以延緩射精，其原理類似於行為治療，約有半數患者有效。指南推薦對藥物治療無效和效果欠佳的患者可考慮聯合使用。
性交前手淫是許多年輕PE患者經常採用的方法，手淫射精後陰莖敏感性降低，在不應期內使射精潛伏期延長。
行為療法治療PE，雖在短期內取得一定療效，但由於需要女方長期密切配合，許多患者因為難以堅持而影響遠期療效。行為療法一般2周左右見效，持續3～6個月可鞏固療效。
3、認知治療
認知治療主要是針對性的感知和體驗，改善性伴侶之間的性交流，提高性技巧和自信心，減少與性活動有關的焦慮情緒[52]。
還可選用精神動力、肌肉放鬆等療法。
有關心理行為干預治療PE有效性的證據為2b水平。
三、手術治療
對於行為和/或藥物治療難以奏效的原發性PE患者，有文獻報道可採取手術治療，手術方法包括選擇性陰莖背神經切斷術和透明質酸凝膠陰莖龜頭增大術，幾個單中心小樣本臨床研究報道選擇性陰莖背神經切斷術治療原發性PE，近期有一定療效[53,54]，但其總體和遠期療效尚有待進一步探討和多中心的大樣本長期隨訪研究。
基於目前報道的早洩手術治療的臨床研究均為單中心小樣本的非隨機對照研究，缺乏大樣本的循證醫學證據和長期隨訪資料，而且外科手術可能導致陰莖感覺減退、ED甚或陰莖勃起功能永久喪失，其風險遠大於收益。因此，本指南建議慎重採用，不做常規推薦。
PE手術治療為4級水平的證據。
治療指南
推薦 循證級別 推薦等級
1、 合併ED或其它性功能障礙及泌尿生殖道感染需首先治療 2a B
2、 行為治療PE有效，但需要較長時間和配偶配合，較難實施 3 C
3、 藥物是原發性PE的治療首選 1a A
4、 SSRIs是PE治療的一線藥物 1a A
5、 局麻藥作為SSRIs的替代治療 1b A
6、 治療停止後PE可能復發 1b A
7、 行為治療可增強藥物治療作用，防止復發 3 C
附：PE的治療流程
1、 基於患者和性伴侶
IELT、自我控制射精的程度、煩惱/抑鬱程度、PE開始和持續的時間、PE的類型、患者的心理狀況、與性伴侶的關係問題、用藥史等。
2、 治療PE
患者的期望值、與患者/性伴侶討論治療方法（藥物治療、心理/行為治療或聯合治療）、如果PE繼發於ED或慢性前列腺炎，首選治療PE或同期治療合併疾病。
3、 6-8周後逐步撤除藥物治療。
