一、背景
世界衛生組織（WHO），於2000年1月13日在全球範圍內啟動一項旨在引起各國政府、醫療研究機構、民眾以及社會各界對骨骼疾病重視的“骨與關節十年”。其中包括骨關節炎（Osteoarthritis,OA）。
OA是一種常見疾病，對人數健康的影響程度以及所造成的醫療費用不斷增加。我國衛生部也於2001年10月12日舉辦了“世界關節炎日”宣傳活動，並決定設立“衛生部關節炎防治教育計劃基金”。在該基金的支持下，組織國內骨科和風溼免疫科專家起草了骨關節炎診治指南（草案），它為全國醫師進行OA診治提供了規範化的指導。
但該指南（草案）出版至今已4年餘，尤其近些年來，隨著對OA發生、發展機制認識的深入，該指南中存在諸多亟待更新的內容，因此在借鑑國外OA指南1-12以及文獻19-23基礎上，結合我國的具體國情，對上版指南進行了修訂。本指南僅為學術性指導意見，實施時仍須根據患者以及具體的醫療情況而定。採取各種預防及治療措施前，應參閱相關產品說明。
二、概述
OA指由多種因素引起關節軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導致的關節疾病。病因尚不明確，其發生與年齡、肥胖、炎症、創傷及遺傳因素等有關。其病理特點為關節軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關節邊緣骨質增生、滑膜增生、關節囊攣縮、韌帶鬆弛或攣縮、肌肉萎縮無力等。
OA以中老年患者多見，女性多於男性。60歲以上的人群中患病率可達50％，75歲的人群則達80％。該病的致殘率可高達53％。OA好發於負重大、活動多的關節，如膝、脊柱（頸椎和腰椎）、髖、踝、手等關節。
三、分類
OA可分為原發性和繼發性兩類。原發性OA多發生於中老年，無明確的全身或局部誘因，與遺傳和體質因素有一定的關係。繼發性OA可發生於青壯年，可繼發於創傷、炎症、關節不穩定、慢性反覆的積累性勞損或先天性疾病等。
四、臨床表現
（一）症狀和體徵
1、關節疼痛及壓痛：初期為輕度或中度間斷性隱痛，休息時好轉，活動後加重，疼痛常與天氣變化有關。晚期可出現持續性疼痛或夜間痛。關節局部有壓痛，在伴有關節腫脹時尤為明顯。
2、關節僵硬：在早晨起床時關節僵硬及發緊感，也稱之晨僵，活動後可緩解。關節僵硬在氣壓降低或空氣溼度增加時加重，持續時間一般較短，常為幾分數至十幾分鍾，很少超過30 min。
3、關節腫大：手部關節腫大變形明顯，可出現Heberden結節和Bouchard結節。部分膝關節因骨贅形成或關節積液也會造成關節腫大。
4、 骨摩擦音（感）：由於關節軟骨破壞、關節面不平，關節活動時出現骨摩擦音（感），多見於膝關節。
5、 關節無力、活動障礙：關節疼痛、活動度下降、肌肉萎縮、軟組織攣縮可引起關節無力，行走時軟腿或關節絞鎖，不能完全伸直或活動障礙。
（二）實驗室檢查：血常規、蛋白電泳、免疫複合物及血清補體等指標一般在正常範圍。伴有滑膜炎的患者可出現C反應蛋白（CRP）和血細胞沉降率（ESR）輕度升高。繼發性OA患者可出現原發病的實驗室檢查異常。
（三）X線檢查：非對稱性關節間隙變窄，軟骨下骨硬化和（或）囊性變，關節邊緣增生和骨贅形成或伴有不同程度的關節積液，部分關節內可見遊離體或關節變形。
五、診斷要點
根據患者的症狀、體徵、X線表現及實驗室檢查一般不難診斷OA，具體可參照圖1 OA的診斷與評估流程進行診斷。本指南提出膝關節和髖關節OA診斷標準，供參考（表1，2）。本診斷標準基本參照Altman制定的標準並經部分骨科專家討論確定。
六、治療
OA的治療目的是減輕或消除疼痛，矯正畸形，改善或恢復關節功能，改善生活質量。
OA的總體治療原則是非藥物與藥物治療相結合，必要時手術治療，治療應個體化。結合病人自身情況，如年齡、性別、體重、自身危險因素、病變部位及程度等選擇合適的治療方案。
（一）非藥物治療：是藥物治療及手術治療等的基礎。對於初次就診且症狀不重的OA患者非藥物治療是首選的治療方式，目的是減輕疼痛、改善功能，使患者能夠很好地認識疾病的性質和預後。
1、患者教育：自我行為療法（減少不合理的運動，適量活動，避免不良姿勢，避免長時間跑、跳、蹲，減少或避免爬樓梯），減肥，有氧鍛鍊（如游泳、自行車等），關節功能訓練（如膝關節在非負重位下屈伸活動，以保持關節最大活動度），肌力訓練（如髖關節OA應注意外展肌群的訓練）等。
2、物理治療：主要增加局部血液循環、減輕炎症反應，包括熱療、水療、超聲波、針灸、按摩、牽引、經皮神經電刺激（TENS）等。
3、 行動支持：主要減少受累關節負重，可採用手杖、柺杖、助行器等。
4、改變負重力線：根據OA所伴發的內翻或外翻畸形情況，採用相應的矯形支具或矯形鞋，
以平衡各關節面的負荷。
（二）藥物治療：如非藥物治療無效，可根據關節疼痛情況選擇藥物治療。
1、局部藥物治療：對於手和膝關節OA，在採用口服藥前，建議首先選擇局部藥物治療。局部藥物治療可使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）的乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs擦劑（辣椒鹼等）。局部外用藥可以有效緩解關節輕中度疼痛，且不良反應輕微。對於中重度疼痛可聯合使用局部藥物與口服NSAIDs。
2、全身鎮痛藥物：依據給藥途徑，分為口服藥物、針劑以及栓劑。
(1) 用藥原則：
① 用藥前進行風險評估，關注潛在內科疾病風險。
② 根據患者個體情況，劑量個體化。
③ 儘量使用最低有效劑量，避免過量用藥及同類藥物重複或疊加使用。
④ 用藥3個月，根據病情選擇檢查血、大便常規、大便潛血及肝腎功能。
(2) 用藥方法：
① OA患者一般選用對乙酰氨基酚，每日最大劑量不超過4000mg。
②對乙酰氨基酚治療效果不佳的OA患者，權衡患者胃腸道、肝、腎、心血管疾病風險後，根據具體情況使用NSAIDs（表3）。口服NSAIDs的療效與不良反應在個體患者中不完全相同，應參閱藥物說明書並評估NSAIDs的危險因素（表4）後選擇性用藥。如果患者胃腸道不良反應的危險性較高，可選用非選擇性NSAIDs加用H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑或米索前列醇等胃黏膜保護劑，或選擇性COX-2抑制劑。
③其他鎮痛藥物。NSAIDs治療無效或不耐受的OA患者，可使用曲馬多、阿片類鎮痛劑，或對乙酰氨基酚與阿片類的複方製劑。
3、關節腔注射：
①透明質酸鈉，如口服藥物治療效果不顯著，可聯合關節腔注射透明質酸鈉類黏彈性補充劑，注射瘃在抽吸關節液。
②糖皮質激素，對NSAIDs藥物治療4～6周無效的嚴重OA或不能耐受NSAIDs藥物治療、持續疼痛、炎症明顯者，可行關節腔內注射糖皮質激素。但若長期使用，可加劇關節軟骨損害，加重症狀。因此，不主張隨意選用關節腔內注射糖皮質激素，更反對多次反覆使用，一般每年最多不超過3～4次。
4、改善病情類藥物及軟骨保護劑：包括雙醋瑞因、氨基葡萄糖、鱷梨大豆未皂化物（avocado soybean
unsaponifiables,ASU）、多西環素等。此類藥物在一定程度上可延緩病程、改善患者症狀。雙醋瑞因具有結構調節作用。
（三）外科治療
OA外科治療的目的在於：(1) 進一步協助診斷，(2) 減輕或消除疼痛，(3) 防止或矯正畸形，(4) 防止關節破壞進一步加重，(5) 改善關節功能，(6) 綜合治療的一部分。
OA外科治療的方法主要有：(1) 遊離體摘除術，(2) 關節清理術，(3) 截骨術，(4) 關節融合術，(5) 關節成形術（人工關節置換術）等。
外科治療的途徑主要通過關節鏡（窺鏡）和開放手術。
