血管痙攣性心絞痛（Coronary Spastic Angina，CSA）指心外膜下冠狀動脈（冠脈）主幹及其主要分支發生一過性痙攣收縮，導致管腔不同程度閉塞，支配心肌區域產生透壁性或非透壁性缺血，心電圖表現為相應導聯ST段抬高或壓低，臨床表現為缺血性胸痛症狀[1]。流行病學研究表明CSA的發病率並不低，在亞洲國家更是一種常見病。2000年日本一項針對2251例心絞痛患者的多中心研究表明冠脈痙攣檢出率竟然高達40.9％ 。
1、從變異型心絞痛到血管痙攣性心絞痛的概念演變： 變異型心絞痛概念最早由Prinzmetal於1959年首先提出，命名集中體現了該疾病臨床表現與勞力性心絞痛的不同，即在危險因素、臨床表現、心電圖改變、治療方法等方面均存在“變異”之處。其中核心的“變異”是 “靜息性胸痛發作時檢測到一過性ST段抬高”，是變異性心絞痛的診斷關鍵所在。
隨著冠脈造影和藥物激發試驗的開展，研究證實變異型心絞痛的發病機制是冠脈痙攣。冠脈痙攣不完全閉塞導致非透壁性缺血時，臨床表現為胸痛伴ST段壓低；冠脈痙攣完全閉塞導致透壁性缺血時，臨床表現為胸痛伴ST段抬高（即經典的變異性心絞痛）。令人意外的是，冠脈痙攣時ST段壓低較抬高更為常見[2-4]。Ong等[5]在CASPAR研究中發現所有ACH激發試驗陽性患者在CCU病房遙測期間，未發現1例“胸痛伴一過性 ST抬高”的所謂冠脈痙攣的經典現象。
由此可見，變異型心絞痛的概念更為窄義，相當於血管痙攣心絞痛的一種少見亞型；而CAS更廣義更客觀，採用CAS命名更有利於疾病診治。但由於國內激發試驗開展較少，CAS的診斷在很大程度上仍然依賴於臨床和心電圖特點，因此在今後相當長的時期內，變異型心絞痛的概念還將繼續沿用。
2、血管痙攣廣泛參與冠心病的發生發展過程:原先認為，冠脈痙攣常發生在正常冠脈基礎上。但研究發現，冠脈痙攣部位常有不同程度的狹窄存在。即使冠脈造影未發現狹窄病變（所謂正常冠脈），血管內超聲檢查在痙攣部位仍顯示有明確的粥樣病變。進一步研究發現藥物激發痙攣的冠脈節段容易斑塊進展，說明痙攣反過來也可促進斑塊形成。可能機制為冠脈痙攣時血流減少甚至停滯，激活血小板和凝血系統，引發血管平滑肌增生。
早在7 0年代就已經認識到冠脈痙攣不僅是變異性心絞痛的關鍵環節，而且參與不穩定型心絞痛、心肌梗死和心臟性猝死等多種類型急性冠脈綜合徵的發生。在臨床上不少急性心肌梗死患者急診冠脈造影只顯示極輕微病變；或者僅僅硝酸甘油冠脈內注射便可再通完全閉塞的冠脈，提示痙攣可能發揮重要作用。CASPAR研究[5]納入488例疑診急性冠脈綜合徵的胸痛患者，冠脈造影發現1/3的患者並無罪犯病變，其中50％ACH激發冠脈痙攣試驗陽性。急性冠脈綜合徵擁有共同的病理基礎，即斑塊破裂後血栓形成。冠脈痙攣可能是易損斑塊破裂的一大誘因：痙攣產生剪切力施加於冠脈病變，造成內皮細胞重排和纖維帽皺裂或破裂，高致凝性的斑塊內容物暴露於血流，激發血栓形成和管腔堵塞。另外，冠脈痙攣患者常伴有高凝、纖溶活性下降、血小板和黏附分子活化等改變，構成急性冠脈綜合徵的易栓狀態。急性冠脈綜合徵發生過程中存在的內皮功能不全和血小板激活過程中釋放的血管活性物質可導致冠狀動脈痙攣的發生。因此，除穩定斑塊和抗栓治療外，抗血管痙攣治療對防治急性冠脈綜合徵也十分重要。雖然國內醫學界對此不夠重視，但隨著鈣離子拮抗劑（CCB）在高血壓病中的廣泛應用，可能在客觀上也起到了防治冠脈痙攣的效果。
3、血管痙攣性心絞痛可能是一種過敏性疾病:冠脈痙攣的病因因人而異，發病機制也尚不完全明確，一般認為與血管內皮功能障礙、血管平滑肌細胞內Ca2+濃度升高、氧化應激、自主神經張力異常、遺傳因素等有關。此外，還有一種人們不太熟悉的機制假設，即過敏性心絞痛。
Braunwald早年曾推測過敏反應可通過組胺和白三烯等介質作用於冠脈平滑肌，誘發CSA。Kounis和Zavras將經典心絞痛、胸痛和同時發生的過敏反應、炎症介質增加聯繫起來，提出“過敏性心絞痛”的概念，又被稱為Kounis 綜合徵。Kounis 綜合徵有2種類型。1型為急性過敏發作激發CAS，心肌酶和肌鈣蛋白可正常或升高，患者常無冠心病危險因素，冠脈動脈正常。2型為急性過敏發作激發斑塊侵蝕或破裂，臨床表現為急性心肌梗死，患者常原有冠狀動脈粥樣硬化疾病。過敏反應時釋放的炎性介質、細胞因子和趨化因子均是強力致血管痙攣物質，是Kounis綜合徵患者反覆發生急性冠脈事件和過敏或超敏反應的病理生理基礎。 Tsigkas等[6]、Kumar等[7]認為冠脈內肥大細胞激活是冠脈痙攣的新機制，致痙攣物質釋放（組胺、纖溶酶、糜蛋白酶、白三烯、血栓素等）存在一個閾值，一旦超過該水平便可觸發CAS和（或）斑塊破裂。
雖然臨床上過敏反應極少發生胸痛或ST段改變，但Kounis綜合徵並非罕見病，比預想的可能要多。已報道的過敏物質有阿斯匹林、蘭索拉唑、ACE抑制劑、造影劑、阿莫西林、布洛芬、頭孢呋辛酯等[8-15]，支架等置入物也可激發局部高敏反應和血管痙攣。因此CSA患者應仔細詢問過敏反應史，如懷疑與過敏相關，應進行抗體和皮膚試驗。而全身過敏反應患者應選擇性評估心肌損傷標誌物如心肌酶和肌鈣蛋白。如懷疑過敏性心絞痛，肥大細胞穩定劑治療可能獲益[7]。
藥物激發試驗是診斷血管痙攣性心絞痛的主要手段:雖然靜息性胸痛合併一過性ST段抬高對診斷CAS具有高度特異性，可直接臨床診斷[16]，但冠脈痙攣時ST段壓低較抬高更為常見，而且只有極少數患者能及時行心電圖檢查並發現ST段抬高。其他常規診斷手段價值也有限：動態心電監測並不一定能捕捉到CAS發作；由於白天甚少發作，運動平板試驗價值有限[2]；而常規冠脈造影發現自發痙攣的概率極低。因此對極大部分患者而言，只有冠脈造影時藥物激發試驗才能準確診斷CAS，所謂 “眼見為實”[4]。而ACH作用時間極短，激發的痙攣1～2 min後可自行緩解消失，無需使用硝酸酯類。而麥角新鹼誘發痙攣必須用硝酸甘油消除，故對另一支血管的激發試驗造成影響。因此藥物激發試驗常採用ACH，而不是麥角新鹼[17]。Ong等[18]常規對無顯著冠脈狹窄的胸痛患者施行ACH激發試驗，每年超過500例，無一發生併發症，指出最重要的安全性程序是逐級增加ACH劑量。
由於藥物激發試驗極端情況下可激發難以控制的血管痙攣，導致致死性心律失常甚至猝死[16]，所以在醫患關係處於轉型期的中國國內對激發試驗的態度偏向保守。但鑑於冠脈痙攣的常見性和治療的特殊性，應該在國內積極穩妥的推進ACH激發試驗，最終常規對無顯著冠脈狹窄的胸痛患者施行ACH激發試驗，為進一步開展中國的CAS流行病學和診治研究提供條件。
治療的新進展：藥物治療是基礎，器械治療尚存爭議。消除吸菸等誘因是治療的前提，以CCB和硝酸酯類為主的藥物是治療的基石。大部分冠脈痙攣患者藥物治療有效，假如不合並冠脈顯著狹窄，預後良好[19]。但即使有充分的藥物治療，仍有5％～30％ 的患者繼續有心絞痛發作，甚至心肌梗死，極個別者發生心律失常性猝死。目前是否採用、何時採用支架、埋藏式心臟轉復除顫器（ICD）、起搏器等治療尚無一致意見。
近年來有不少冠脈支架置入治療藥物難治性變異性心絞痛的報道。理論上分析，由於冠脈狹窄病變很有可能是引起血管痙攣的病理基礎，因此在冠脈病變節段，尤其是與發作心電圖一致的、或經藥物激發試驗證實的病變部位置入支架可能有效防止再次痙攣和心絞痛發作。但該方法存在二大爭議：動脈自發痙攣部位和激發痙攣部位可能不同；痙攣可能發生於微血管，而不是外膜下大血管。Mohri等[20]分析了117 例CAS患者，儘管均能誘發出胸痛和缺血性心電圖改變，但25％患者未能誘發出心外膜下大血管痙攣，認為存在微血管痙攣。因此，支架置入能否有效防範痙攣有待進一步驗證。
CSA時，房室傳導阻滯、竇房傳導阻滯、竇性停搏、室性心動過速、心室顫動等致死性心律失常的發生率高達5％～10％[21]。冠脈痙攣可能是無器質性心臟病患者發生心性猝死的主要原因之一。雖然迄今仍有少數人堅持CAS為藥物可治性疾病，認為合併心律失常（即使是致死性心律失常）患者也無需安裝ICD[4]。但藥物治療並不能杜絕惡性心律失常的發生。因此危險分層可能才是問題的關鍵：篩選出猝死高危患者植入ICD或起搏器。現在認為心絞痛相關性暈厥、記錄到嚴重心律失常的冠脈痙攣患者發生心性猝死風險較大。另外，常規心電圖瀰漫性ST段抬高[2, 22]或血管痙攣影響到多支冠脈分支時，也容易激發心室顫動和心臟性猝死。對這部份高危患者而言，為防不測，可酌情考慮置入ICD 。
