肝硬化門靜脈高壓與曲張靜脈破裂出血

　　各種原因所致的肝硬化是門靜脈高壓形成的主要病因，大約佔85％。幾乎所有的肝硬化患者均不可避免地出現門靜脈高壓這一併發症。肝硬化的自然病程大體上分為兩期：即無症狀期，也稱為代償期；隨後進展至失代償期，此期的特徵是出現門靜脈高壓和/或肝功能失常的併發症。結合既往關於肝硬化自然史兩項大規模研究（共納入1649例患者），可將肝硬化進一步劃分為4個期，每一期的臨床特點與預後存在明顯差異（見表14-3-1），其中1期和2期屬於代償期範圍，3期和4期為失代償期範圍[1,2]。
　　1期：既無食管曲張靜脈也無腹水
　　此期每年死亡率低於1％，超越此期進一 步進展的累積年發生率達11.4％
　　2期：存在食管曲張靜脈但尚無腹水也無出血
　　每年死亡率3.4％，每年由此期進展至腹水6.6％，每年4.4％在形成腹水時或前出血曲張靜脈出血
　　3期：腹水伴或不伴食管曲張靜脈，但從未出血
　　每年死亡率20％，明顯高於前兩期，每年7.6％由此期進展至出血
　　4期：消化道出血伴或不伴腹水
　　1年內的死亡率達57％（其中大約一半死亡發生在首次出血的6周內）
　　在代償期肝硬化患者，門靜脈壓力可能正常或低於形成曲張靜脈或腹水的臨界水平（threshold）。隨著疾病的進展，門靜脈壓力進一步增加和肝功能進一步減退，導致腹水、門靜脈高壓性消化道出血、肝性腦病和黃疸等。由此可見，門靜脈高壓形成在肝硬化病程發展中具有至關重要的作用，門靜脈高壓及其相關併發症是肝硬化患者的主要死因，也是終末期肝硬化患者考慮作肝移植的指徵。
　　對於絕大多數肝硬化患者，最終會形成靜脈曲張，其中食管靜脈曲張的發生率相對最高，據報道：在最初確診的肝硬化患者中，大約40％代償期患者存在食管靜脈曲張，伴有腹水的患者則高達60％[1,3]。在隨後的隨訪中，每年大約5％患者新出現靜脈曲張[1]。曲張靜脈一旦形成，就會由小變大，總的發生率為10～15％，一般1年內進展至大麴張靜脈的發生率為12％（95％CI：5.6-18.4％），2年內發生率為25％（16.0-34.0％），3年內的發生率為31％（21.1-40.8％）[4]。肝功能衰竭的進展是促進或加速靜脈曲張改變的重要因素。相反，肝功能的改善和戒酒可致曲張的靜脈由大變小甚至消失[5]。
　　曲張靜脈一旦形成就會由小變大，大的曲張靜脈最終出現破裂出血，未經處理的患者2年內發生曲張靜脈破裂出血者為8～35％。尋找預測曲張靜脈破裂出血的危險指標異常重要，目前明確的最重要的預測指標是：曲張靜脈的大小、曲張靜脈紅色徵及肝功能損傷程度（用Child-Pugh分級）。通常聯合應用這些指標來評估，然而，這些指標還不盡人意。據最近的一項研究表明：曲張靜脈的大小是預測曲張靜脈破裂出血的最好指標，小曲張靜脈（<5mm< span="">）患者在2年內出現破裂出血的發生率大約為7％，而大靜脈曲張患者則增加到30％[1]。靜脈曲張大小和紅色徵作為預測曲張靜脈破裂的因素，可能因為與增強曲張靜脈壁的張力有關。此外，肝靜脈壓力梯度（HVPG）可反映曲張靜脈的跨壁壓，也可作為預測曲張靜脈破裂的危險因素。當HVPG<12mmhg< span="">，幾乎不會發生曲張靜脈破裂出血。
　　據已往報道，大約30～50％的肝硬化合並急性曲張靜脈破裂出血患者在6周內死亡，這一數據可能過高的估計了目前的曲張靜脈出血的實際死亡率。在最初的6周內更精確的死亡率是20％，因出血不能控制所致的早期死亡率為5~8％[1]。
　　入院時，存在內鏡下可視的急性出血、細菌感染和HVPG>20mmHg的患者，預示出血將難以控制。需要強調的是，40～50％的曲張靜脈出血的患者出血可以自行停止。可能的原因是出血後的低血容量狀態導致脾靜脈反射性收縮，從而使門靜脈血流量減少與壓力降低有關。
　　在第一次出血後，短期再出血（指自出血後6周內再出血）的發生率30～40％。在首次出血後的最初5天內再出血的風險最高，發生率達到40％，尤其在最初的48h～72h內再出血風險最高，隨後的6周內再出血發生率逐漸降低。據文獻報道，短期內再出血的相關危險因素包括：胃底曲張靜脈出血、急診內鏡下可視的活動性出血、低血漿白蛋白、腎衰竭和HVPG>20mmHg。短期再出血和腎衰竭是預測患者6周內死亡率的最關鍵的因素，因此，在急性曲張靜脈破裂出血的治療過程中，應積極主動防治短期再出血和腎衰竭的可能。
　　初次出血後存活者，晚期再出血率（指自出血發生第6周以後）和死亡率仍比較高，晚期再出血發生率為32～84％，平均為59％。長程死亡率為4～78％（平均為46％）。正是因為存在這種高風險，必須採取措施預防再出血發生。預測再出血與死亡的危險因素包括：曲張靜脈大小、Child-Pugh分級、繼續飲酒和肝細胞肝癌 。