如何治療門靜脈高壓症

　　門靜脈高壓症是各種原因肝硬化導致的門靜脈系統壓力升高帶來的一系列病理生理改變，門靜脈高壓症最嚴重的併發症是食管胃底曲張靜脈破裂出血。門靜脈高壓症發生機制複雜，臨床表現多樣，治療方法各有優劣。目前臨床上對門靜脈高壓症引起消化道出血的手術適應症、手術時機以及術式的選擇等存在爭議[]。
　　一、 斷流術應為門脈高壓症外科治療的主流術式
　　門脈高壓症的外科治療手術方式大體分為分流術和斷流術。二者治療的理論依據不同，療效報道各異，孰優孰劣，存在爭議。
　　門體分流術能夠降低門靜脈壓力，是預防門靜脈高壓症病人再出血最有效的方法[]。但是將含有促進肝細胞生長的激素、營養物質和經腸道吸收來的含有毒素的門靜脈血液直接轉流入體循環，以致門靜脈向肝血流減少，導致術後肝性腦病發生以及肝功能損害加重。門體分流術後病人肝性腦病發生率約18％-45％[], 而且還有一部分患者術後處於亞臨床肝性腦病狀態[]，TIPSS作為特殊形式的微創分流，存在同樣的併發症，而且不能糾正因脾功能亢進所導致的紅細胞、血小板下降問題[]，雖然預防了食道靜脈曲張再次破裂出血，但生存率及生存質量並沒有得到提高。理論上分流手術可減少門靜脈系統的血栓形成，但實際上並不能完全杜絕，隨著時間的延長，吻合口形成血栓並堵塞的機會大大增加，分流的作用會減弱、消失。
　　近幾年有利用小口徑門體分流治療親體肝移植術後小肝綜合徵的病例，理由主要是降低肝竇壓力，有利於肝臟功能恢復。行部分門體分流及TIPSS患者肝臟功能相對穩定、較長時期存活的病例也說明門靜脈入肝血流的壓力和流量在一定程度上有所下降也是可行的。Toru Ikegami[]曾報道用脾臟切除或脾動脈結紮治療小肝綜合徵。但我們認為：這些方法中，肝功能的維持更主要的是得益於脾動脈結紮後能增加肝動脈的入肝血流，增加了肝臟營養和氧的供應，從而促進了肝臟功能的恢復和代償。同時這些措施恰恰也從另一個側面說明脾臟切除+賁門周圍血管離斷術，在使門靜脈壓力和血流略有降低的同時，使肝動脈血流明顯增加，從而利於肝臟功能的維持。事實上也確實符合臨床中觀察到的脾臟切除+賁門周圍血管離斷術不僅治療門靜脈高壓症引起上消化道出血可靠持久，而且有利於肝臟功能改善的治療效果[、、]。理想的外科手術目的就是既要及時有效長久的防治消化道出血，又要保證門靜脈血流的向肝灌注，維護肝臟功能，還要手術相對操作簡單，創傷小，併發症少。因此，相對於分流手術，斷流術有更大的優勢。
　　二、 經典斷流術式更經得起時間考驗
　　斷流手術從最初的經典賁門血管離斷術（Hassab術式），後來派生出很多改良的術式，包括食管胃底橫斷術、選擇性斷流術等，亦有主張斷流術後常規行幽門成形術等。
　　有人從理論上提倡斷流手術時可選擇性的保留胃冠狀靜脈主幹及與食道中上段之間的交通支，但沒有提供確切的臨床資料為依據，相反，不管是介入還是外科斷流術，徹底切斷胃冠狀靜脈的臨床資料比比皆是，療效相當持久可靠，也沒有引起嚴重的併發症。我們為了證實保留這支交通支在術後的臨床意義，選擇門靜脈血管成像中存在這支交通支的病人在進行介入治療（TIPSS）時，導管放入脾靜脈，常規造影及高壓注射器加壓推注造影劑，胃冠狀靜脈顯影，這支交通支並不顯影，充分說明在門靜脈高壓症病例生理條件下，雖然這支交通支理論上存在，但實際臨床中並不能起到有效分流胃冠狀靜脈及門靜脈血流或降壓的作用。同樣，其他部位的交通支事實上也不會起到有效分流及降低門靜脈壓力能預防術後消化道再出血的作用。CT或核磁門靜脈三維血管重建既可術前預測門靜脈側枝循環情況，也可判斷術後曲張靜脈的殘留和走向 []。我們的體會是，按照高選迷切法行胃小彎側斷流，主要目的是儘可能保護迷走神經主幹及分支，而不必一定要保留胃冠狀靜脈主幹。為了斷流徹底，寧可犧牲迷走神經及冠狀靜脈。
　　食道胃底橫斷再吻合術從理論上講斷流效果更徹底，但臨床中，雖然吻合口上方食道靜脈曲張消失，但吻合口下方胃底門靜脈高壓性胃病卻加重，而且食道橫斷手術創傷大，術後併發症多，對患者全身和肝功打擊較大。有報道該術式有消化道漏及狹窄的併發症發生，且一旦發生後果嚴重，得不償失。我們的體會是，選擇一些肝臟功能代償良好的病例行食管胃底橫斷再吻合也是可行的，尤其對胃腸吻合或吻合器使用熟練者，但不應作為常規術式推廣。
　　有報道斷流後常規行幽門成型以預防胃癱發生，實際上並無此必要。我們的體會是，切斷迷走神經主幹也不會增加胃儲留的發生。對於胃容積較大、胃壁水腫、胃蠕動差的病例，通過漿肌層反覆包埋胃大彎側可以減小胃容積，可加快術後胃蠕動恢復，預防術後胃儲留、胃漏的發生，對術後長期的胃進食量並無影響，而且短期內觀察還可減輕術後門脈高壓性胃病。
　　而賁門周圍血管離斷術雖然食道中上段仍存在曲張靜脈，但一般這些曲張靜脈並不引起出血，且門靜脈高壓性胃病大多是減輕的。我們的經驗是：只要規範做到包括高位食管支在內的食管胃底周圍血管離斷，標準就是入膈肌處食管下端和胃底全部與周圍血管遊離，術後大部分食道下端和胃底的曲張靜脈是減輕或消失的。即使曲張靜脈還存在，往往壓力減低了，紅色徵減少或消失了，出血的機會大大減少，術後再出血概率為7-13％[]，必要時在內鏡下補充治療，可獲得良好的遠期療效。
　　三、 預防性斷流手術不能全盤否定
　　文獻報道：約50％的肝硬化病人存在曲張靜脈，尚無曲張靜脈者每年約有8％出現曲張靜脈，曲張靜脈每年發生的出血率為5％-15％，在現代治療條件下出血導致的6周內死亡率約為20％，首次出血後若未經積極治療，隨後1-2年內有60％以上會再出血[]。事實上，重度靜脈曲張的患者，發生自發出血的風險大大增加。食道靜脈曲張患者首次出血給患者身心、肝功能以及經濟都帶來極大負擔，甚至危及生命。預防性手術自身的風險遠遠小於患者自發出血帶來的風險，並且預防性手術止血的可靠性和療效的持久性也得到長期臨床實踐的證實，相較藥物治療和內窺鏡治療療效更可靠、更徹底。胃鏡套扎治療作為目前應用較多的預防性治療手段，存在條件受限、反覆進行及治療後復發出血率高等缺點。反覆消化道出血會導致肝臟缺血、壞死、萎縮、功能惡化，失去進一步治療的機會。斷流手術從理論上針對嚴重曲張的靜脈發生首次破裂出血，同時又不會分流門脈向肝血流，對保護肝臟功能具有積極意義。因此，預防性斷流手術對於部分患者有積極可靠的預防出血作用。
　　但更多觀點尤其是西方國家認為：對於存在曲張靜脈的門脈高壓症患者應該行藥物或內鏡套扎預防治療。我們的體會是：我國當今醫療條件極不平衡，尤其是邊遠地區，內鏡套扎止血條件及技術均不具備或不成熟，對於雖然沒有出過血但食道中-重度靜脈曲張伴紅色徵（+++--++++），發生上消化道大出血風險較大的患者，應積極考慮預防性手術治療，尤其是Child B級患者，否則一旦首次出血則肝功惡化失去手術機會。丙肝肝硬化患者脾亢較重無法行干擾素抗病毒治療，需要行脾切除術糾正脾亢，對合並存在的曲張靜脈應同時行積的極預防性斷流術。我們的體會是，積極進行預防性脾臟切除賁門周圍血管離斷術可以獲得良好的遠期預防效果。因手術出現肝衰竭或死亡等嚴重併發症的病例，以及術後再出血風險大的病例，不是手術方式本身的缺陷，而是手術適應症選擇不當、斷流不到位或醫院條件所限[]。
　　四、 脾臟切除術是斷流手術中必不可少的重要環節
　　近年來有很多文獻報道了脾臟的有關免疫功能，也有文獻報道脾切除術後由於失去了脾臟免疫屏障作用會導致發生爆發性感染，因此有部分學者提出斷流手術應該保留脾臟從而保留脾臟的免疫功能。
　　但事實上，在我們的臨床實踐中很少見到脾臟切除術後爆發感染的發生，而保留脾臟者常常見到術後再出血率高，脾大脾功能亢進也不能解決以及肝臟功能無改善。Imura S[]等報道，肝功能Child-Pugh B/C級患者行脾臟切除的同時行肝癌切除或射頻治療，一月後反映肝臟功能的指標如ICGR15、（90m）Tc-GSA好轉。Morinaga A[]甚至建議在肝硬化病人行腹腔鏡下脾臟切除，脾臟切除術後蛋白合成增加，肝臟體積增大，可作為等待肝臟移植前的過渡。M. Shimada[]等介紹在肝臟功能較差的情況下即先行腹腔鏡下脾臟切除，7到40天（中位數19天）後血小板、白細胞計數、血漿白蛋白水平增加，Child分級提高，再行腹腔鏡下肝癌切除。K. Ikezawa[]隨訪了為丙型肝炎肝硬化病人行脾臟切除是有益的，且不影響干擾素抗病毒治療的效果，也沒有其它嚴重併發症發生。Ali Cadili[]總結了脾臟切除術後爆發性感染每年的發生率大約是0.5％，一旦發生，死亡率大約在50％。而門靜脈高壓症發生出血及死亡的幾率遠遠高於此。因此，脾臟切除最大的威脅並不是爆發性感染的發生，事實上，脾切除術後爆發性感染多發生在小兒，在成人很少發生。Mbaga S[]對脾動脈結紮、脾切除及對照組CD3、CD4、CD8、CD10、補體C3、補體C4、備解素、NK細胞等免疫學指標進行對比分析，治療組免疫力並沒有變化。可見，脾切除對全身免疫系統的損害並沒有有說服力的臨床事實支持。
　　門靜脈高壓症外科手術的主要目的是預防及治療食道胃底曲張靜脈破裂出血，如果保留脾臟，門靜脈壓力不能下降，甚至影響胃短血管處斷流的徹底性，在防治上消化道出血的效果上打折扣，這顯然違背了手術的初衷。正常脾臟靜脈血約佔門靜脈血流量的20％，在肝硬化時可佔到60％-70％以上。單純脾臟切除可降低門靜脈壓力和血流，而斷流手術又會離斷門靜脈的部分側枝循環，會使門靜脈壓力略有上升，二者總的效果是門靜脈壓力維持平衡或略有下降，又對維持門靜脈的向肝血流起到重要作用。
　　脾臟切除最明顯的併發症是術後門靜脈系統血栓形成，但引起症狀者極為少見，包括腸壞死等。隨著隨訪時間的延長，靜脈系統血栓又會減輕或消失。術中仔細操作，減輕組織損傷，在脾靜脈和腸繫膜上靜脈匯合部結紮脾靜脈消除脾臟切除術後脾靜脈盲端，圍手術期不用任何止血藥物，術後早起抗凝，血小板異常增高者口服羥基脲殺滅血小板等綜合治療，能有效降低術後門靜脈系統血栓形成的發生及嚴重程度[]。術後一旦發生嚴重門靜脈系統血栓形成，可及時經TIPSS途徑或經皮肝臟穿刺門靜脈系統血管溶栓取栓，可及時有效消除或減輕已經形成的門靜脈系統血栓。我院近14年完成2300餘例脾切除賁門周圍血管離斷術，圍手術期無一例發生嚴重血栓導致腸壞死的病例，僅發生一例嚴重血栓出現腹脹腹水增加而成功溶栓取栓，一例為避免將來影響肝臟移植而主動行門靜脈溶栓取栓。與不切除脾臟不行斷流術患者相比，患者生存質量生存期顯然好得多。
　　綜上所訴：我們的體會是，脾臟切除賁門周圍血管離斷術治療門靜脈高壓症引起的上消化道出血簡單、有效、可靠，經受了長期臨床實踐的檢驗，嚴重併發症少，是一個值得推廣推薦的術式。門靜脈高壓症上消化道出血合併巨脾或重度脾功能亢進，“切脾第一，保脾第二”。外傷脾儘可能保留，但原則是“保命第一，保脾第二”。
　　五、 腹腔鏡微創治療值得提倡
　　有條件的醫院及腹腔鏡技術熟練的醫師，利用腹腔鏡或手助腹腔鏡完全可以做到與開腹手術一樣的效果，同時風險也可降低到開腹手術一樣的風險，甚至風險還低於開腹手術，因為腹腔鏡手術止血及操作更加仔細。我科在熟練進行開腹手術的基礎上，積極開展腹腔鏡髒切除賁門周圍血管離斷術100餘例，只有1例中轉開腹，100例腹腔鏡脾臟手術無一例出現嚴重併發症。但是，需要提醒的是，開腹手術不熟練的醫生，不要貿然行腹腔鏡脾臟切除，尤其是門靜脈高壓症巨大脾臟的切除，因為門靜脈高壓症病人腹腔側支循環血管豐富，手術中手術後都容易發生出血，甚至來不及搶救的大出血。避免的唯一辦法就是圍手術期管理好，術中仔細操作止血，熟能生巧。